FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM 1 Nama Alvionita Rambu Katarina, Amd.Gz
2 NIP 19851016 200804 2 001 2 NIP 19921107 201403 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I -III/d 3 Gol.Ruang Pengatur Tk. I / II - d
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer 4 Jabatan Nutrisionis Terampil
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Mananga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengumpulkan data bulanan

1 0.002 0.012 6 laporan 100 6 bulan -

Mengolah data tabulasi bulanan

2 0.015 0.09 6 laporan 100 6 bulan -

Mengumpulkan data harian

3 0.001 0.15 150 laporan 100 6 bulan -

Mengumpulkan data anak balita,bumil untuk pemberian makanan tambahan

4 penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang 0.023 0.138 6 laporan 100 6 bulan -

Memeriksa dan menerima bahan dan materi pangan

5 0.01 0.06 6 laporan 100 6 bulan -

Menyimpan bahan dan materi pangan di ruang simpan

6 0.01 0.06 6 laporan 100 6 bulan -

Mencatat dan melaporkan bahan dan materi pangan dalam bulanan di ruang simpan
7 0.004 0.024 6 laporan 100 6 bulan -

Menyalurkan bahan dan materi pangan bulanan sesuai permintaan wilayah kerja
8 0.002 0.32 160 laporan 100 6 bulan -

Melakukan pengukuran TB, BB dan Umur di Unit atau Wilayah kerja bulanan (Anak
9 Balita) di Posyandu 0.012 1.98 165 laporan 100 6 bulan -

Melakukan pengukuran TB, BB dan Umur di Unit atau Wilayah kerja Sesuai Kebutuhan
10 0.005 0.03 6 laporan 100 6 bulan -

Melakukan pengukuran LILA

11 0.001 1.15 1,150 orang 100 6 bulan -

Mengumpulkan data tentang Pelaksanaan Posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,

12 KMS Balita, Balok SKDN 0.085 0.51 6 Laporan 100 6 bulan -

Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran TB, BB dan umur

13 0.03 6 laporan 100 6 bulan -
0.005
Mencatat dan melaporkan pada hasil pengukuran LILA
14 0.006 6 laporan 100 6 bulan -
0.001
Menyediakan makanan tambahan untuk balita dan penyuluhan gizi
15 0.013 0.078 6 laporan 100 6 bulan -

Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil

16 0.032 0.192 6 laporan 100 6 bulan -

Memantau kegiatan pada hasil pengukuran TB, BB, dan umur di Posyandu
17 0.013 2.08 160 laporan 100 6 bulan -

Waibakul, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM Alvionita Rambu Katarina, Amd.Gz
19851016 200804 2 001 19921107 201403 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 September s/d 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

6/4 6/4
6/4
1 Mengumpulkan data bulanan 0.012 laporan 100 bulan - 0.036 3 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00

6/4 6/4
2 Mengolah data tabulasi bulanan 0.09 laporan 100 bulan - 0.27 3 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00

150/120 6/4
3 Mengumpulkan data harian 0.15 laporan 100 bulan - 15.15 101 laporan 80 4 bulan - 240.17 80.06

Mengumpulkan data anak balita,bumil untuk pemberian makanan 6/4 6/4

4 tambahan penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dengan 0.138 laporan 100 bulan - 0.414 3 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00
status gizi kurang

6/4 6/4
5 Memeriksa dan menerima bahan dan materi pangan 0.06 laporan 100 bulan - 0.18 3 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00

6/4 6/4
6 Menyimpan bahan dan materi pangan di ruang simpan 0.06 laporan 100 bulan - 0.18 3 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00

Mencatat dan melaporkan bahan dan materi pangan dalam 6/4 6/4
7 0.024 laporan 100 bulan - 0.072 3 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00
bulanan di ruang simpan

Menyalurkan bahan dan materi pangan bulanan sesuai permintaan 180/120 6/4
8 0.32 laporan 100 bulan - 28.8 90 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00
wilayah kerja

Melakukan pengukuran TB, BB dan Umur di Unit atau Wilayah 250/160 6/4
9 1.98 laporan 100 bulan - 237.6 120 laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00
kerja bulanan (Anak Balita) di Posyandu

Melakukan pengukuran TB, BB dan Umur di Unit atau Wilayah 6/4 6/4
10 0.03 laporan 100 bulan - 0.12 4 laporan 80 4 bulan - 256.00 85.33
kerja Sesuai Kebutuhan

1200/1100 6/4
11 Melakukan pengukuran LILA 1.15 orang 100 bulan - 1150.0 1000 orang 80 4 bulan - 246.91 82.30

Mengumpulkan data tentang Pelaksanaan Posyandu, keluarga

6/4 6/4
12 0.51 Laporan 100 bulan - 1.53 3 Laporan 80 4 bulan - 231.00 77.00
untuk konsumsi gizi, KMS Balita, Balok SKDN

6/4 6/4
13 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran TB, BB dan umur 0.03 laporan 100 bulan - 0.12 4 laporan 80 4 bulan - 256.00 85.33

6/4 6/4
14 Mencatat dan melaporkan pada hasil pengukuran LILA 0.006 laporan 100 bulan - 0.024 4 laporan 80 4 bulan - 256.00 85.33
 6/4 6/4
15 Menyediakan makanan tambahan untuk balita dan penyuluhan gizi 0.078 laporan 100 bulan - 0.312 4 laporan 80 4 bulan - 256.00 85.33

6/4 6/4
16 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil 0.192 laporan 100 bulan - 0.768 4 laporan 80 4 bulan - 256.00 85.33

Memantau kegiatan pada hasil pengukuran TB, BB, dan umur di

180/ 6/4
17 █(120@)
2.08 laporan 100 bulan - 249.6 120 laporan 80 4 bulan - 256.00 85.33
Posyandu

1367.36

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (Tugas tambahan)
(Tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.43
Nilai Capaian SKP (Baik)

Waibakul 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

Renyati Rambu Padu Leba,SKM.,MIPH.,MHM

19851016 200804 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Puskesmas Mananga BULAN 01 Januari s/d 31 Agustus 2021

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Agustus 2021 a. Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz

PEJABAT PENILAI b. N I P 19921107 201403 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. 1 - II-d

d. Jabatan/Pangkat Nutrisionis Terampil

Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM e. Unit Organisasi Puskesmas Mananga
19851016 200804 2 001
2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 05 September 2021 a. Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19851016 200804 2 001

YANG DINILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I -III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19921107 201403 2 002 11. DITERIMA TANGGAL, 08 September 2021 a. Nama Agustina,SKM

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19750814 199912 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV/a

Agustina,SKM d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

19750814 199912 2 001
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Sumba Tengah

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.20 x 60 % 54.72 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 400.00

Nilai rata-rata 80.00 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

NILAI PRESTASI KERJA 86.72

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Periode Penilaian :

01 September 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/ Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III/d
Jabatan Nutrisionis Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Unit Kerja Puskesmas Mananga Unit Kerja Dinas Kesehatan
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN
LANGSUNG/UNIT MIN MAX/SINGLE
KERJA/ORGANISASI TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya evaluasi kinerja Terlaksananya penyiapan Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik Kuantitas KuantitasTerlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik1 Jumlah Data Laporan 156 Laporan
bawahan di lingkup seksi perangkat lunak pelayanan gizi, Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik Kualitas KualitasTerlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik2 95 Persen
pelayanan kesehatan primer dan makanan dan dietetik Ketepatan Pelayanan
puskesmas lingkup pemerintah Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik3 4 bulan
kabupaten sumba tengah

Jangka Waktu Pelaksanaan

2 Terlaksananya penanggulangan Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik Kuantitas KuantitasTerlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik1 6 Laporan
masalah gizi, makanan dan dietetik Jumlah Laporan

Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik Kualitas KualitasTerlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik2 95 Persen
Ketepatan Pelayanan

Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik3 4 bulan
Jangka Waktu Pelaksanaan

3 Terlaksananya pelayanan gizi, Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Kuantitas KuantitasTerlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik1 900 Laporan/Orang
makanan, dan dietetik Jumlah Data Laporan dan ibu hamil

Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Kualitas KualitasTerlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik2 95 Persen
Ketepatan Pelayanan

Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik3 4 bulan
Jangka Waktu Pelaksanaan

4 Terlaksananya pelaksanaan Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik Kuantitas KuantitasTerlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik1 120 Laporan
pelayanan gizi, makanan dan Junlah Data Laporan
dietetik
Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik Kualitas KualitasTerlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik2 95 Persen
Ketepatan Pelayanan

Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik3 4 bulan
Jangka Waktu Pelaksanaan
B. KINERJA TAMBAHAN

Waibakul, 01 September 2021

Pengelola Kinerja,

Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM

19851016 200804 2 001
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Periode Penilaian :

01 September 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Renyati Rambu Padu Leba, SKM.,
Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Nama
MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III/d
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
Jabatan Nutrisionis Terampil Jabatan
Primer
Unit Kerja Puskesmas Mananga Unit Kerja Dinas Kesehatan
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya penyiapan perangkat Mengumpulkan data bulanan Laporan 0.006
1 lunak pelayanan gizi, makanan dan Mengolah data tabulasi bulanan Laporan 0.045
dietetik
Mengumpulkan data harian Laporan 0.13
Terlaksananya penanggulangan Mengumpulkan data tentang Laporan 0.255
masalah gizi, makanan dan dietetik Pelaksanaan Posyandu, keluarga untuk
konsumsi gizi, KMS Balita, Balok SKDN

2
Mengumpulkan data anak balita,bumil Laporan 0.092
untuk pemberian makanan tambahan
penyuluhan dan pemulihan pada anak
balita dengan status gizi kurang
Terlaksananya pelayanan gizi, Memeriksa dan menerima bahan dan Laporan 0.03
makanan, dan dietetik materi pangan
Menyimpan bahan dan materi pangan di Laporan 0.03
ruang simpan
Mencatat dan melaporkan bahan dan Laporan 0.012
materi pangan dalam bulanan di ruang
simpan

Menyalurkan bahan dan materi pangan Laporan 0.18

bulanan sesuai permintaan wilayah
kerja
Melakukan pengukuran TB, BB dan Laporan 1.44
Umur di Unit atau Wilayah kerja
bulanan (Anak Balita) di Posyandu
3
Melakukan pengukuran TB, BB dan Laporan 0.02
Umur di Unit atau Wilayah kerja Sesuai
Kebutuhan
Melakukan pengukuran LILA Orang 38.25
Mencatat dan melaporkan atas hasil Laporan 0.02
pengukuran TB, BB dan umur

Mencatat dan melaporkan pada hasil Laporan 0.004

pengukuran LILA
Menyediakan makanan tambahan untuk Laporan 0.052
balita dan penyuluhan gizi
Menyediakan makanan tambahan bagi Laporan 0.128
ibu hamil
Terlaksananya pelaksanaan pelayanan Memantau kegiatan pada hasil Laporan 1.56
4 gizi, makanan dan dietetik pengukuran TB, BB, dan umur di
Posyandu

Waibakul, 05 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

Dolorosa T. Inna, S.Gz

NIP. 197809142005012013
 REVIEW RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)

Dinas Kesehatan Periode Penilaian :

1 September s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III/d
Jabatan Nutrisionis Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Unit Kerja Puskesmas Mananga Unit Kerja Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REVIEW PENGELOLA KINERJA
INTERVENSI INDIVIDU
(1) (2) (3) (5) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya evaluasi kinerja Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, Catatan perbaikan
bawahan di lingkup seksi makanan dan dietetik Kuantitas Jumlah Data Laporan 156 Laporan
….........................
pelayanan kesehatan primer dan
puskesmas lingkup pemerintah
1 kabupaten sumba tengah Kualitas Ketepatan Pelayanan 95 Persen

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4 bulan

Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan
dietetik Catatan perbaikan
Kuantitas Jumlah Laporan 6 Laporan
….........................
2
Kualitas Ketepatan Pelayanan 95 Persen
Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4 bulan
Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Catatan perbaikan
Kuantitas Jumlah Data Laporan 900 Laporan/Orang
….........................
3 Kualitas Ketepatan Pelayanan 95 Persen

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4 bulan

Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan Catatan perbaikan
Kuantitas Junlah Data Laporan 120 Laporan
dietetik ….........................
4 Kualitas Ketepatan Pelayanan 95 Persen

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1

Pegawai Negeri Sipil Waibakul, 02 Juli 2021

Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
19921107 201403 2 002 19851016 200804 2 001
 PENI

DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz
NIP 19921107 201403 2 002
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d
Jabatan Nutrisionis Terampil
Unit Kerja Puskesmas Mananga

RENCANA
KINERJA
ATASAN INDIKATO
LANGSUN RENCANA R
NO ASPEK
G/UNIT KINERJA KINERJA
KERJA/O INDIVIDU
RGANISA
SI

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksa Terlaksa Terlaksa Terlaksa 1 KUANTITAS KUANTITAST Jumlah
nanya nanya nanya nanya erlaksanany Data
evaluasi penyiapa evaluasi penyiapa a penyiapan Laporan
kinerja n kinerja n perangkat
lunak
bawahan perangka bawahan perangka pelayanan
di t lunak di t lunak gizi,
lingkup pelayana lingkup pelayana makanan
seksi n gizi, seksi n gizi, dan
pelayana makanan pelayana makanan dietetik1
n dan n dan
kesehata dietetik kesehata dietetik
n primer n primer
dan dan
puskesm puskesm
as as
lingkup lingkup
pemerint pemerint
ah ah
kabupate kabupate
n sumba n sumba
tengah tengah

Terlaksa 2 KUALITAS KUALITASTe Ketepata

nanya rlaksananya n
penyiapa penyiapan Pelayana
n perangkat n
lunak
perangka pelayanan
t lunak gizi,
pelayana makanan
n gizi, dan
makanan dietetik2
dan
dietetik

Terlaksa 3 WAKTU WAKTUTerla Jangka

nanya ksananya Waktu
penyiapa penyiapan Pelaksan
n perangkat aan
lunak
perangka pelayanan
t lunak gizi,
pelayana makanan
n gizi, dan
makanan dietetik3
dan
dietetik
2 0 Terlaksa 0 Terlaksa 1 KUANTITAS KUANTITAST Jumlah
nanya nanya erlaksanany Laporan
penangg penangg a
ulangan ulangan penanggula
ngan
masalah masalah masalah gizi,
gizi, gizi, makanan
makanan makanan dan
dan dan dietetik1
dietetik dietetik

Terlaksa 2 KUALITAS KUALITASTe Ketepata

nanya rlaksananya n
penangg penanggula Pelayana
ulangan ngan n
masalah gizi,
masalah makanan
gizi, dan
makanan dietetik2
dan
dietetik

Terlaksa 3 WAKTU WAKTUTerla Jangka

nanya ksananya Waktu
penangg penanggula Pelaksan
ulangan ngan aan
masalah gizi,
masalah makanan
gizi, dan
makanan dietetik3
dan
dietetik
3 0 Terlaksa 0 Terlaksa 1 KUANTITAS KUANTITAST Jumlah
nanya nanya erlaksanany Data
pelayana pelayana a pelayanan Laporan
n gizi, n gizi, gizi, dan ibu
makanan,
makanan makanan dan hamil
, dan , dan dietetik1
dietetik dietetik

Terlaksa 2 KUALITAS KUALITASTe Ketepata

nanya rlaksananya n
pelayana pelayanan Pelayana
n gizi, gizi, n
makanan,
makanan dan
, dan dietetik2
dietetik
Terlaksa 3 WAKTU WAKTUTerla Jangka
nanya ksananya Waktu
pelayana pelayanan Pelaksan
n gizi, gizi, aan
makanan,
makanan dan
, dan dietetik3
dietetik
4 0 Terlaksa 0 Terlaksa 1 KUANTITAS KUANTITAST Junlah
nanya nanya erlaksanany Data
pelaksan pelaksan a Laporan
aan aan pelaksanaan
pelayanan
pelayana pelayana gizi,
n gizi, n gizi, makanan
makanan makanan dan
dan dan dietetik1
dietetik dietetik

Terlaksa 2 KUALITAS KUALITASTe Ketepata

nanya rlaksananya n
pelaksan pelaksanaan Pelayana
aan pelayanan n
gizi,
pelayana makanan
n gizi, dan
makanan dietetik2
dan
dietetik
Terlaksa 3 WAKTU WAKTUTerla Jangka
nanya ksananya Waktu
pelaksan pelaksanaan Pelaksan
aan pelayanan aan
gizi,
pelayana makanan
n gizi, dan
makanan dietetik3
dan
dietetik

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/ FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III/d
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Unit Kerja Dinas Kesehatan

CAPAIAN
TARGET KeteranganREALISASI KONDISI
IKI

(Lamp.
MAX /
Huruf A,
MIN Single No. Single Range
Rate
2.b).2).(i))

(6) (7) (8) (9) (10) (9)

 156 - 135 NORMAL 86.5% 0.0% 87%

0 95 - 95 NORMAL 100.0% - 100%

0 4 - 4 NORMAL 100.0% - 100%

0 6 6 NORMAL 100.0% - 100%

0 95 - 95 NORMAL 100.0% - 100%

0 4 - 4 NORMAL 100.0% - 100%

0 900 - 850 NORMAL 94.4% - 94%

0 95 - 95 NORMAL 100.0% - 100%

0 4 - 4 NORMAL 100.0% - 100%

 0 120 - 110 NORMAL 91.7% - 92%

0 95 - 95 NORMAL 100.0% - 100%

0 4 - 4 NORMAL 100.0% - 100%

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

L

Metode
KATEGOR Cascasd
CAPAIAN
I Jumlah ing
RENCANA Nilai Tertimbang
CAPAIAN Indikator (KU)
KINERJA
IKI /Bobot
(KT)

KATEGOR
I NILAI

(10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)

Cukup 8 Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13
Baik 13 Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13

Cukup 8 Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13
Cukup 8 Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13

100.0

-
100.0

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang
Kategori Poin
- -
Sangat Ba 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Ku 1

TABEL UNTUK PENILAIAN SKP DENGAN PENYELARASAN NON DIRECT CASCA

RENCA
NA Bobot Bobot X
NILAI
No. INDIKATOR INDIVIDU
KINERJ Nilai Penilaia Nilai
ATASAN
A n Atasan
ATASAN
1 Meningk Indeks Sangat 120.0 20.0 24.0
atnya Efektifita baik
manajem s
en pembina
kinerja an
ASN manajem
yang en
efektif di kinerja
instansi ASN
pemerint
ah pusat
dan
daerah

2.1 Terwujud Indeks Baik 100.0 20.0 20.0

nya Kepuasa
Pembina n
an dan Instansi
Pelayana Penerim
n a
Kepegaw Layanan
aian Pembina
yang an
Berkualit Manajem
as Prima en
Kinerja
ASN
berbasis
IT
2.2 - Presetas Baik 100.0 20.0 20.0
e
Instansi
yang
melapork
an
penilaian
kinerja
ASN
melalui
E-
LAPKIN
8 Terwujud Indek Baik 100.0 20.0 20.0
nya ASN profesion
BKN alitas
yang ASN
Profesio Direktora
nal di t Kinerja
Lingkup
Direktora
t Kinerja
Kinerja
ASN
2 Tambah
an:
ASAN NON DIRECT CASCADING (NILAI KINERJA ATASAN)

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori NilaiBobot Atasan

sangat 120 20
baik

Baik 100 20

Cukup 80 10
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Dinas Kesehatan
01 September 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d Pangkat/ Gol.Ru Penata Tk.I / III/d
Jabatan Nutrisionis Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Unit Kerja Puskesmas Mananga Unit Kerja Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya evaluasi kinerja Kuantitas Jumlah Data Laporan 156

bawahan di lingkup seksi pelayanan Terlaksananya penyiapan perangkat
1 kesehatan primer dan puskesmas lunak pelayanan gizi, makanan dan Kualitas Ketepatan Pelayanan 95
lingkup pemerintah kabupaten dietetik
sumba tengah Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4

Kuantitas Jumlah Laporan 6

Terlaksananya penanggulangan
2 Kualitas Ketepatan Pelayanan 95
masalah gizi, makanan dan dietetik
Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4

Kuantitas Jumlah Data Laporan dan ibu hamil 900

Terlaksananya pelayanan gizi,
3
makanan, dan dietetik Kualitas Ketepatan Pelayanan 95
Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4
Kuantitas Junlah Data Laporan 120
Terlaksananya pelaksanaan
4 Kualitas Ketepatan Pelayanan 95
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan 4

B. KINERJA TAMBAHAN

Waibakul, 05 September 2021

Pegawai yang di nilai Pengelola Kinerja,

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz (Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM)
NIP.19921107 201403 2 002 (19851016 200804 2 001)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Dinas Kesehatan
01 September 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d Pangkat/ Gol.Ru Penata Tk.I / III/d
Jabatan Nutrisionis Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Unit Kerja Puskesmas Mananga Unit Kerja Dinas Kesehatan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan KuantitasTerlaksananya penyiapan
dietetik Kuantitas perangkat lunak pelayanan gizi, makanan Jumlah Data Laporan 156
dan dietetik1
Terlaksananya evaluasi kinerja
bawahan di lingkup seksi KualitasTerlaksananya penyiapan
1 pelayanan kesehatan primer dan Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan Kualitas perangkat lunak pelayanan gizi, makanan Ketepatan Pelayanan 95
puskesmas lingkup pemerintah gizi, makanan dan dietetik dietetik dan dietetik2
kabupaten sumba tengah
Terlaksananya penyiapan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan WaktuTerlaksananya penyiapan
dietetik Waktu perangkat lunak pelayanan gizi, makanan Jangka Waktu Pelaksanaan 4
dan dietetik3

Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik Kuantitas KuantitasTerlaksananya penanggulangan Jumlah Laporan 6
masalah gizi, makanan dan dietetik1

2 Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan KualitasTerlaksananya penanggulangan Ketepatan Pelayanan

dan dietetik Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik Kualitas masalah gizi, makanan dan dietetik2 95

Terlaksananya penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya penanggulangan Jangka Waktu Pelaksanaan 4
masalah gizi, makanan dan dietetik3

KuantitasTerlaksananya pelayanan gizi,

Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Kuantitas makanan, dan dietetik1 Jumlah Data Laporan dan ibu hamil 900

KualitasTerlaksananya pelayanan gizi,

3 Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Kualitas makanan, dan dietetik2 Ketepatan Pelayanan 95

Terlaksananya pelayanan gizi, makanan, dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya pelayanan gizi, Jangka Waktu Pelaksanaan 4
makanan, dan dietetik3
 Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik Kuantitas KuantitasTerlaksananya pelaksanaan Junlah Data Laporan 120
pelayanan gizi, makanan dan dietetik1
4 Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik Kualitas KualitasTerlaksananya pelaksanaan Ketepatan Pelayanan 95
dan dietetik pelayanan gizi, makanan dan dietetik2
Terlaksananya pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik Waktu WaktuTerlaksananya pelaksanaan Jangka Waktu Pelaksanaan 4
pelayanan gizi, makanan dan dietetik3

B. KINERJA TAMBAHAN

Waibakul, 7 September 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP. 19961231 201903 2003 NIP.19851016 200804 2 001
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian
Dinas Kesehatan
01 September 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Nama Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. 1 - II-d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III/d
Jabatan Nutrisionis Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Unit Kerja Puskesmas Mananga Unit Kerja Dinas Kesehatan
CAPAIAN RENCANA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya evaluasi kinerja 1 KUANTITAS Jumlah Data Laporan 156 135 Laporan NORMAL 87% Cukup
bawahan di lingkup seksi
Terlaksananya penyiapan
pelayanan kesehatan primer
1 perangkat lunak pelayanan gizi, 2 KUALITAS Ketepatan Pelayanan 95 95 Persen NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
dan puskesmas lingkup
pemerintah kabupaten sumba makanan dan dietetik
tengah 3 WAKTU Jangka Waktu Pelaksanaan 4 4 bulan NORMAL 100% Baik

1 KUANTITAS Jumlah Laporan 6 6 Laporan NORMAL 100.0% Baik

Terlaksananya penanggulangan
2 masalah gizi, makanan dan 2 KUALITAS Ketepatan Pelayanan 95 95 Persen NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
dietetik

3 WAKTU Jangka Waktu Pelaksanaan 4 4 bulan NORMAL 100% Baik

1 KUANTITAS Jumlah Data Laporan dan ibu hamil 900 850 Laporan/Orang NORMAL 94% Cukup

Terlaksananya pelayanan gizi,

3 2 KUALITAS Ketepatan Pelayanan 95 95 Persen NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
makanan, dan dietetik

3 WAKTU Jangka Waktu Pelaksanaan 4 4 bulan NORMAL 100% Baik

1 KUANTITAS Junlah Data Laporan 120 110 Laporan NORMAL 92% Cukup

Terlaksananya pelaksanaan
4 pelayanan gizi, makanan dan 2 KUALITAS Ketepatan Pelayanan 95 95 Persen NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
dietetik
3 WAKTU Jangka Waktu Pelaksanaan 4 4 bulan NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 100.0

B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI IKI CAPAIAN IKI BO TERTIMBAN
KATEGORI NILAI BO G
T

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

Waibakul, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM)

(19851016 200804 2 001)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - SEPTEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI (Baik)

NAMA Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM NAMA Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz
NIP 19851016 200804 2 001 NIP 19921107 201403 2 002
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III/d PANGKAT/GOL Pengatur Tk. 1 - II-d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer JABATAN Nutrisionis Terampil
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas Mananga
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 91.20 (Sangat Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 86.72

Waibakul, 05 Juli 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP.19921107 201403 2 002 NIP.19851016 200804 2 001
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE SEPTEMBER - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI 90
NAMA Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM NAMA Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz
NIP 19851016 200804 2 001 NIP 19921107 201403 2 002
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III/d PANGKAT/GOL Pengatur Tk. 1 - II-d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer JABATAN Nutrisionis Terampil
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas Mananga
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS 97.00

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 97.00

Waibakul, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP.19921107 201403 2 002 NIP.19851016 200804 2 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz NAMA Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP 19921107 201403 2 002 NIP 19851016 200804 2 001
PANGKAT/GOL Pengatur Tk. 1 - II-d PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III/d
JABATAN Nutrisionis Terampil JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
UNIT KERJA Puskesmas Mananga UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - SEPTEMBER 104.55
SEPTEMBER - DESEMBER 97
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.77
PREDIKAT (Baik)

Waibakul, 07 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP.19921107 201403 2 002 NIP.19851016 200804 2 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz
NIP : 19921107 201403 2 002
1 PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Tk. 1 - II-d
JABATAN : Nutrisionis Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Mananga
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP : 19851016 200804 2 001
2
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I / III/d
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Agustina, SKM
NIP : 19750814 199912 2 001
3
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina-IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 105.13
NILAI PERILAKU KERJA : 92.71

NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 100.66

4 IDE BARU : 0.00

NILAI KINERJA PEGAWAI : 100.66

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI

: 1727.43
PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

10. Waibakul, 7 Januari 2022 11. Waibakul, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Alvionita Rambu Katarina, AMd.Gz Renyati Rambu Padu Leba, SKM., MIPH., MHM
NIP.19921107 201403 2 002 NIP.19851016 200804 2 001

12. Waibakul, 14 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

Agustina, SKM
NIP.19750814 199912 2 001
 januari-juni setelah di konversi juli-desember
110.25 100.00
95.43 90.00

Angka Kredit
Jan-Juni 1685.176

Jul-Des 42.254