PEGAWAI NEGERI SIPIL

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan Data untuk menyusun Rencana lima Tahunan 0.045 54 Laporan 100 12 Bulan -

2 Mengelola data untuk menyusun Rencana lima Tahunan dalam bentuk Tabulasi 0.023 Laporan 100 12 Bulan -

3 Mengelola data untuk menyusun rencana tahunan dalam bentuk Tabulasi 0.025 Laporan 100 12 Bulan -

4 Mengelola data untuk menyusun rencana triwulan dalam bentuk Tabulasi 0.009 Laporan 100 12 Bulan -

5 Mengelola data untuk menyusun rencana bulanan dalam bentuk Tabulasi 0.015 Laporan 100 12 Bulan -

6 Mengolah Data untuk menyusun rencana harian 0.007 Laporan 100 12 Bulan -

7 Mengolah Data untuk menyusun Juknis/Juklak 0.013 Laporan 100 12 Bulan -

Mengolah Data untuk Menyusun Pedoman Gizi, Makanan, Dietetik dalam bentuk
8 0.017 Laporan 100 12 Bulan -
Tabulasi

9 Mengolah Data Untuk Standar Umum 0.003 Laporan 100 12 Bulan -

10 Mengumpulkan Data untuk Menyusun Kebutuhan Gizi, Dietetik Individu 0.003 Orang 100 12 Bulan -

Melaksanakan Studi Kelayakan Rancangan Juknis,Juklak/ Pedoman/ Standar/

11 0.025 Laporan 100 12 Bulan -
Kebutuhan Gizi, Makanan, Dietetik dengan Menyiapkan Sasaran

12 Mengolah data pengamatan dalam bentuk Tabulasi 0.028 Laporan 100 12 Bulan -

Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik untuk petugas gizi pada
13 0.024 Laporan 100 12 Bulan -
kelompok sasaran tertentu
Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki untuk pemberian makanan tambahan
14 0.023 Laporan 100 12 Bulan -
penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dnegan status gizi kurang

15 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.010 Laporan 100 12 Bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan Pelaksanaan Gizi, Makanan
16 0.038 Laporan 100 12 Bulan -
dan dietetik

17 Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, Makanan dan dietetik 0.016 Laporan 100 12 Bulan -

18 Melakukan Pelatihan Bagi pelaksana pelayanan gizi makanan dan dietetik 0.200 Laporan 100 12 Bulan -

Menyediakan Kebutuhan Bahan Materi, Pangan, peralatan dan sarana pelayanan Gizi,
19 0.020 Laporan 100 12 Bulan -
Makanan dan Dietetik
Menyalurkan Bahan Bahan Materi, Pangan, peralatan dan sarana Bulanan sesuai
20 0.010 Laporan 100 12 Bulan -
permintaan unit/wilayah kerja

B Pengabdian Pada Masyarakat

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/awabah dilapangan (setiap kali

21 2 4 Kali 100 12 Bulan -
AK. 0,5)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, TPAC, Olahraga,dll)
22 0.5 2 Kali -
(setiap kali AK. 0,25)
Melaksnakan tugas lapangan mengamati penyakit/wabah di lapangan (setiap kali AK.
23 0.75 3 Kali 100 12 Bulan -
0,25)
Kasonaweja, 01 Januari 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Mei s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 UNSUR UTAMA : 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pelayanan
Keperawatan
Mengumpulkan Data untuk menyusun Rencana
1 0.9 300 Laporan 100 12 Bulan 0 0.72 240 Laporan 90 12 Bulan 246.00 82.00
lima Tahunan

Mengelola data untuk menyusun Rencana lima

2 0.5 500 Rumusan 100 12 Bulan 0 0.42 420 Rumusan 89 12 Bulan 249.00 83.00
Tahunan dalam bentuk Tabulasi

Mengelola data untuk menyusun rencana tahunan

3 0.1 100 Rencana 100 12 Bulan 0 0.08 80 Rencana 90 12 Bulan 246.00 82.00
dalam bentuk Tabulasi
Mengelola data untuk menyusun rencana triwulan
4 0.6 600 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.48 480 Tindakan 90 12 Bulan 246.00 82.00
dalam bentuk Tabulasi
Mengelola data untuk menyusun rencana bulanan
5 0.4 400 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.35 350 Tindakan 89 12 Bulan 252.50 84.17
dalam bentuk Tabulasi

6 Mengolah Data untuk menyusun rencana harian 0.9 450 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.74 370 Tindakan 90 12 Bulan 248.22 82.74

7 Mengolah Data untuk menyusun Juknis/Juklak 0.9 300 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.69 230 Tindakan 90 12 Bulan 242.67 80.89

Mengolah Data untuk Menyusun Pedoman Gizi,

8 0.2 200 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.16 160 Tindakan 92 12 Bulan 248.00 82.67
Makanan, Dietetik dalam bentuk Tabulasi

9 Mengolah Data Untuk Standar Umum 0.1 10 Program 100 12 Bulan 0 0.08 8 Program 90 12 Bulan 246.00 82.00

Mengumpulkan Data untuk Menyusun Kebutuhan

10 0.06 20 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0.05 17 Kegiatan 90 12 Bulan 251.00 83.67
Gizi, Dietetik Individu
Melaksanakan Studi Kelayakan Rancangan
Juknis,Juklak/ Pedoman/ Standar/ Kebutuhan
11 0.05 5 Rancangan 100 12 Bulan 0 0.04 4 Rancangan 90 12 Bulan 246.00 82.00
Gizi, Makanan, Dietetik dengan Menyiapkan
Sasaran
Mengolah data pengamatan dalam bentuk
12 0.06 10 Kali 100 12 Bulan 0 0.05 8 Kali 90 12 Bulan 246.00 82.00
Tabulasi
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
13 dan dietetik untuk petugas gizi pada kelompok 0.06 10 Kali 100 12 Bulan 0 0.05 8 Kali 90 12 Bulan 246.00 82.00
Mengumpulkan
sasaran tertentudata anak balita, bumil dan buteki
untuk pemberian makanan tambahan penyuluhan
14 0 1 Kali 100 1 Tahun 0 0 1 Kali 90 1 Tahun 266.00 88.67
dan pemulihan pada anak balita dnegan status
gizi kurang
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
15 0 1 Kali 100 1 Tahun 0 0 1 Kali 90 1 Tahun 266.00 88.67
sasaran tertentu
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi
16 keperluan Pelaksanaan Gizi, Makanan dan 0.36 40 Kali 100 12 Bulan 0 0.28 31 Kali 90 12 Bulan 243.50 81.17
dietetik
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di

17 0.8 40 Kali 100 12 Bulan 0 0.64 32 Kali 90 12 Bulan 246.00 82.00
bidang gizi, Makanan dan dietetik
Melakukan Pelatihan Bagi pelaksana pelayanan
18 2 1 Tahun 100 12 Bulan 0 2 1 Tahun 89 12 Bulan 265.00 88.33
gizi makanan dan dietetik
Menyediakan Kebutuhan Bahan Materi, Pangan,
19 peralatan dan sarana pelayanan Gizi, Makanan 1 1 Tahun 100 1 Tahun 0 1 1 Tahun 90 1 Tahun 266.00 88.67
dan Dietetik
Menyalurkan Bahan Bahan Materi, Pangan,
20 peralatan dan sarana Bulanan sesuai permintaan 5 20 Kali 100 12 Bulan 0 4.5 18 Kali 90 12 Bulan 256.00 85.33
unit/wilayah kerja

B Pengabdian Pada Masyarakat

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

21 2 4 Kali 100 12 Bulan 0 2 4 Kali 90 12 Bulan 266.00 88.67
alam/awabah dilapangan (setiap kali AK. 0,5)

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,

22 Yayasan kanker, TPAC, Olahraga,dll) (setiap kali 0.5 2 Kali 100 12 Bulan 0 0.5 2 Kali 85 12 Bulan 261.00 87.00
AK. 0,25)
Melaksnakan tugas lapangan mengamati
23 0.75 3 Kali 100 12 Bulan 0 0.75 3 Kali 90 12 Bulan 266.00 88.67
penyakit/wabah di lapangan (setiap kali AK. 0,25)
JUMLAH : 13.8 15.58
84.27
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kosonaweja, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

0
0
8. -

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS BONOI JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAMBERAMO RAYA BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
0
19740809 20605 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
0
19881209 201505 2 001 e. Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a YUFREISER MANIANI, SKM

b. N I P 19840808 200909 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

YUFREISER MANIANI, SKM
19770518 200312 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidan Pelayanan Kesehatan (Yankes)

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mamberamo Raya