BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Membuat kerangka acuan Laporan 0.009 Apoteker Pertama
2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian Laporan 0.01 Apoteker Pertama
3 Menginventarisasi pemasok perbekalan farmasi Laporan 0.008 Apoteker Pertama
4 Mengolah data Laporan 0.009 Apoteker Pertama
5 Menyusun rencana kebutuhan Laporan 0.02 Apoteker Pertama
6 Memeriksa perbekalan farmasi Laporan 0.006 Apoteker Pertama
7 Mengelompokkan perbekalan farmasi Laporan 0.01 Apoteker Pertama
8 Menyusun perbekalan farmasi Laporan 0.007 Apoteker Pertama
9 Merekapitulasi dasar usulan perbekalan farmasi Laporan 0.008 Apoteker Pertama
10 Meracik obat resep individual Tiap 10 pasien 0.003 Apoteker Pertama
11 Memeriksa perbekalan farmasi resep individual Tiap 10 pasien 0.001 Apoteker Pertama
12 Menyerahkan perbekalan farmasi resep individual Tiap 10 pasien 0.002 Apoteker Pertama
13 Melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO) Tiap 10 pasien 0.005 Apoteker Pertama
14 Mendokumentasikan Tiap 10 pasien 0.004 Apoteker Pertama
15 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat nasional Laporan 0.75 Apoteker Pertama
16 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat prov/ kab Laporan 0.35 Apoteker Pertama
18
19
20
21
22
23
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

24
25
26
27
28

29

30
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

03 Januari s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : EKO PREMA SUNGKONO S,Farm, Apt.

NIP : 19900827 201503 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK.I (CAPEG) / III b
Jabatan : Staff Puskesmas Penuba
Unit Kerja : Puskesmas Penuba

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HERMAN,AMK 1 Nama Eko Prema Sungkono ,S.Farm, A
2 NIP 198108312005021002 2 NIP 19900827 201503 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda tk. 1 / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang CAPEG/ III/b
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Apoteker
5 Unit Kerja Puskesmas Penuba 5 Unit Kerja Puskesmas Penuba

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU

1 Membuat kerangka acuan 1.800 200 Laporan 100 10 -

2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian 3.000 300 Laporan 100 10 -

3 Menginventarisasi pemasok perbekalan farmasi 2.400 300 Laporan 100 10 -

4 Mengolah data 3.150 350 Laporan 100 10 -

5 Menyusun rencana kebutuhan 7.000 350 Laporan 100 10 -

6 Memeriksa perbekalan farmasi 2.100 350 Laporan 100 10 -

7 Mengelompokkan perbekalan farmasi 3.500 350 Laporan 100 10 -
8 Menyusun perbekalan farmasi 2.450 350 Laporan 100 10 -
9 Merekapitulasi dasar usulan perbekalan farmasi 2.400 300 Laporan 100 10 -
10 Meracik obat resep individual 2.100 700 Pasien 100 10 -
11 Memeriksa perbekalan farmasi resep individual 0.600 600 Pasien 100 10 -
12 Menyerahkan perbekalan farmasi resep individual 1.200 600 Pasien 100 10 -
13 Melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO) 3.000 600 Pasien 100 10 -
14 Mendokumentasikan 2.400 600 Pasien 100 10 -

15 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat nasional 9.000 12 Laporan 100 12 -

16 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat prov/ kab 4.200 12 Laporan 100 12 -

17 -

JUMLAH 50.300

Penuba, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HERMAN,AMK Eko Prema Sungkono ,S.Farm, Apt

NIP. 198108312005021002 NIP. 19900827 201503 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI CAPA
Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membuat kerangka acuan 1.800 200 Laporan 100 10 - 1.782 198 Laporan 70 10 - 245.00 81.67

2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian 3.000 300 Laporan 100 10 - 2.970 297 Laporan 70 10 - 245.00 81.67
3 Menginventarisasi pemasok perbekalan farmasi 2.400 300 Laporan 100 10 - 2.384 298 Laporan 70 10 - 245.33 81.78
4 Mengolah data 3.150 350 Laporan 100 10 - 3.141 349 Laporan 70 10 - 245.71 81.90
5 Menyusun rencana kebutuhan 7.000 350 Laporan 100 10 - 6.900 345 Laporan 70 10 - 244.57 81.52
6 Memeriksa perbekalan farmasi 2.100 350 Laporan 100 10 - 2.094 349 Laporan 70 10 - 245.71 81.90
7 Mengelompokkan perbekalan farmasi 3.500 350 Laporan 100 10 - 3.500 350 Laporan 70 10 - 246.00 82.00
8 Menyusun perbekalan farmasi 2.450 350 Laporan 100 10 - 2.450 350 Laporan 70 10 - 246.00 82.00

9 Merekapitulasi dasar usulan perbekalan farmasi 2.400 300 Laporan 100 10 - 2.384 298 Laporan 70 10 - 245.33 81.78

10 Meracik obat resep individual 2.100 700 Pasien 100 10 - 2.091 697 Pasien 70 10 - 245.57 81.86

11 Memeriksa perbekalan farmasi resep individual 0.600 600 Pasien 100 10 - 0.598 598 Pasien 70 10 - 245.67 81.89
12 Menyerahkan perbekalan farmasi resep individual 1.200 600 Pasien 100 10 - 1.194 597 Pasien 70 10 - 245.50 81.83

13 Melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO) 3.000 600 Pasien 100 10 - 3.000 600 Pasien 70 10 - 246.00 82.00

14 Mendokumentasikan 2.400 600 Pasien 100 10 - 2.392 598 Pasien 70 10 - 245.67 81.89

15 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat nasional 9.000 12 Laporan 100 12 - 9.000 12 Laporan 70 10 - 281.20 93.73

16 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat prov/ kab 4.200 12 Laporan 100 12 - 4.200 12 Laporan 70 10 - 281.20 93.73
17 - - - - - - - - -
JUMLAH 50.300 50.080 83.32
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
1.
2. KREATIVITAS -
83.32
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Penuba,31 Desember 2017

Pejabat Penilai

ERFAN RIKIARDI, S.Sos

NIP. 19850929 200903 1 002
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja
ATAS KEBERATAN
Pegawai (SKP) 83.32 x 60% 49.99
1. Orientasi 86 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perila
ku 5. Kerjasama 81 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 0 (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 426

8. Nilai rata – rata 85.20 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
85.20 x 40% 34.08
Kerja
84.07

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS PENUBA

1. YANG DINILAI

a.      N a m a Eko Prema Sungkono ,S.Farm, A

b.      N I P 19900827 201503 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, 03 JANUARI 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Capeg / III.B

d.      Jabatan/Pekerjaan Apoteker

e.      Unit Organisasi Puskesmas Penuba

Erfan Rikiardi, S.Sos
NIP.19850929 200903 1 002 2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Erfan Rikiardi, S.Sos

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19850929 200903 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

Eko Prema Sungkono ,S.Farm, Apt
NIP.19900827 201503 1 003
e.      Unit Organisasi Puskesmas Penuba
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Zulkifli, SKM

b.      N I P 19811201 200903 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

Zulkifli, SKM
NIP.19811201 200903 1 005
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Penuba

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2017.

YANG DINILAI

Eko Prema Sungkono ,S.Farm, Apt

19900827 201503 1 003

Capeg / III.B

Apoteker

Puskesmas Penuba

PEJABAT PENILAI

Erfan Rikiardi, S.Sos

19850929 200903 1 002

Penata / III.c

Kepala Tata Usaha

Puskesmas Penuba

ATASAN PEJABAT PENILAI

Zulkifli, SKM

19811201 200903 1 005

Penata / III.c

Kepala Puskesmas

Puskesmas Penuba
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN APOTEKER
NAMA / NIP : Eko Prema Sungkono ,S.Farm, Apt / 19900827 201503 1 003
PANGKAT/ GOL. RUANG : CAPEG/ III/b

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Membuat kerangka acuan
2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian
3 Menginventarisasi pemasok perbekalan
farmasi
4 Mengolah data
5 Menyusun rencana kebutuhan
6 Memeriksa perbekalan farmasi
7 Mengelompokkan perbekalan farmasi
8 Menyusun perbekalan farmasi
9 Merekapitulasi dasar usulan perbekalan
farmasi
10 Meracik obat resep individual

Memeriksa perbekalan farmasi resep

11
individual
Menyerahkan perbekalan farmasi resep
12 individual

13 Melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO)

14 Mendokumentasikan

15 Menjadi anggota organisasi profesi

apoteker tingkat nasional

16 #NAME?

17 #NAME?

18 Menjadi anggota organisasi profesi

apoteker tingkat prov/ kab

19 #NAME?

20 #NAME?

21 #NAME?

22 #NAME?

23 #NAME?

24 #NAME?

25 #NAME?

26 #NAME?

27 #NAME?
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

28 #NAME?

29 #NAME?

30
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML