BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Membuat kerangka acuan Laporan 0.009 Apoteker Pertama
2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian Laporan 0.01 Apoteker Pertama
3 Mengolah Data Laporan 0.009 Apoteker Pertama
4 Pembelian dan membuat surat pesanan Laporan 0.004 Apoteker Muda
5 Memeriksa perbekalan farmasi Laporan 0.006 Apoteker Muda
6 Mengelompokkan perbekalan farmasi Tiap Paket 0.01 Apoteker Muda
7 Merekapitulasi dasar usulan perbekalan farmasi yang akan dimusnahkan Laporan 0.008 Apoteker Pertama
8 Resep Individual Mengkaji Resep Tiap 10 pasien 0.004 Apoteker Muda
9 Resep Individual Meracik Obat Tiap 10 pasien 0.003 Apoteker Pertama
10 Resep Individual Menyerahkan Perbekalan Farmasi Tiap 10 pasien 0.006 Apoteker Pertama
11 Memeriksa Obat Tiap Lembar Resep 0.001 Apoteker Utama
12 Pelayanan Informasi Obat (PIO) Tiap Kegiatan 0.005 Apoteker Pertama
13 Konseling Obat Tiap Kunjungan 0.008 Apoteker Pertama
14 Swamedikasi Tiap pasien 0.008 Apoteker Pertama
15 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat nasional Laporan 0.75 Apoteker Pertama
16 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat prov/ kab Laporan 0.35 Apoteker Pertama
17
19
20
21
22
23
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

24
25
26
27
28

29

30
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2016

Nama Pegawai : LIA HANDAYANI S,Farm, Apt.

NIP : 19840912 201503 2 003
Pangkat Golongan Ruang : / III b
Jabatan : STAF PUSKESMAS
Unit Kerja : Puskesmas Dabo Lama

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2016
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Enny Rozanty 1 Nama Lia Handayani,S.Farm, Apt
2 NIP 19710719 199503 2 004 2 NIP 19840912 201503 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda tk. 1 / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang / III.b
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Apoteker
5 Unit Kerja Puskesmas Dabo Lama 5 Unit Kerja Puskesmas Dabo Lama

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL /
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Membuat kerangka acuan 0.135 15 Laporan 100 12 -

2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian 2.400 240 Laporan 100 12 -

3 Mengolah Data 2.160 240 Laporan 100 12 -

4 Pembelian dan membuat surat pesanan 0.048 12 Laporan 100 12 -

5 Memeriksa perbekalan farmasi 1.440 240 Laporan 100 12 -

6 Mengelompokkan perbekalan farmasi 0.600 60 Tiap Paket 100 12 -

Merekapitulasi dasar usulan perbekalan farmasi yang akan

7
dimusnahkan
3.840 480 Laporan 100 12 -

8 Resep Individual Mengkaji Resep 8.064 2,016 Tiap 10 pasien 100 12 -

9 Resep Individual Meracik Obat 1.209 403 Tiap 10 pasien 100 12 -
10 Resep Individual Menyerahkan Perbekalan Farmasi 6.048 1,008 Tiap 10 pasien 100 12 -
11 Memeriksa Obat 2.016 2,016 Tiap Lembar R/ 100 12 -
12 Pelayanan Informasi Obat (PIO) 6.000 1,200 Tiap Kegiatan 100 12 -
13 Konseling Obat 2.400 300 Tiap Kunjungan 100 12 -
14 Swamedikasi 0.480 60 Tiap pasien 100 12 -

15 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat nasional 9.000 12 Laporan 100 12 -

16 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat prov/ kab 4.200 12 Laporan 100 12 -

17 -

JUMLAH 50.040

Dabo Lama, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Enny Rozanty Lia Handayani,S.Farm, Apt

NIP. 19710719 199503 2 004 NIP. 19840912 201503 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kual/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya AK Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membuat kerangka acuan 0.135 15 Laporan 100 10 - 0.108 12 Laporan 70 12 - 196.67 65.56

2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian 2.400 240 Laporan 100 10 - 2.400 240 Laporan 70 12 - 216.67 72.22

3 Mengolah Data 2.160 240 Laporan 100 10 - 2.160 240 Laporan 70 12 - 216.67 72.22

4 Pembelian dan membuat surat pesanan 0.048 12 Laporan 100 10 - 0.044 11 Laporan 70 12 - 208.33 69.44

5 Memeriksa perbekalan farmasi 1.440 240 Laporan 100 12 - 1.440 240 Laporan 70 12 - 246.00 82.00

6 Mengelompokkan perbekalan farmasi 0.600 60 Tiap Paket 100 12 - 0.600 60 Tiap Paket 80 12 - 256.00 85.33

Merekapitulasi dasar usulan perbekalan farmasi yang akan

7
dimusnahkan
3.840 480 Laporan 100 12 - 3.840 480 Laporan 80 12 - 256.00 85.33

8 Resep Individual Mengkaji Resep 8.064 2,016 Tiap 10 pasien 100 12 - 8.064 2,016 Tiap 10 pasien 80 12 - 256.00 85.33

9 Resep Individual Meracik Obat 1.209 403 Tiap 10 pasien 100 12 - 1.209 403 Tiap 10 pasien 80 12 - 256.00 85.33

10 Resep Individual Menyerahkan Perbekalan Farmasi 6.048 1,008 Tiap 10 pasien 100 12 - 6.048 1,008 Tiap 10 pasien 80 12 - 256.00 85.33

11 Memeriksa Obat 2.016 2,016 Tiap Lembar R/ 100 12 - 2.016 2,016 Tiap Lembar R/ 80 12 - 256.00 85.33

12 Pelayanan Informasi Obat (PIO) 6.000 1,200 Tiap Kegiatan 100 12 - 6.000 1,200 Tiap Kegiatan 80 12 - 256.00 85.33

13 Konseling Obat 2.400 300 Tiap Kunjungan 100 12 - 2.400 300 Tiap Kunjungan 80 12 - 256.00 85.33

14 Swamedikasi 0.480 60 Tiap pasien 100 12 - 0.480 60 Tiap pasien 80 12 - 256.00 85.33

15 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat nasional 9.000 12 Laporan 100 12 - 9.000 12 Laporan 80 12 - 256.00 85.33

16 Menjadi anggota organisasi profesi apoteker tingkat prov/ kab 4.200 12 Laporan 100 12 - 4.200 12 Laporan 80 12 - 256.00 85.33

JUMLAH 50.040 50.009 81.26

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
1.
2. KREATIVITAS -
81.26
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Dabo Lama ,31 Desember 2016
Pejabat Penilai

Enny Rozanty
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI CAPA
Kual/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya AK Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NIP. 19710719 199503 2 004
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJA
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja
81.26 x 60% 48.75
Pegawai (SKP)

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 81 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 0 (Buruk)

7. Jumlah 426

8. Nilai rata – rata 85.20 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATAS

PENILAI ATAS KE
9. Nilai Perilaku Kerja 85.20 x 40% 34.08

82.83

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

INSTANSI : PUSKESM
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2017

PEJABAT PENILAI

Enny Rozanty
NIP.19710719 199593 2 004 2.

10 DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Lia Handayani,S.Farm, Apt

NIP.19840912 201503 2 003

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Jonner Simbolon

NIP.19761130 201001 1 010
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

INSTANSI : PUSKESMAS DABO LAMA
BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2016.
YANG DINILAI

a.      N a m a Lia Handayani,S.Farm, Apt

b.      N I P 19840912 201503 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT / III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Apoteker

e.      Unit Organisasi Puskesmas Dabo Lama

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Enny Rozanty

b.      N I P 19710719 199593 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. 1 / III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

e.      Unit Organisasi Puskesmas Dabo Lama

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Jonner Simbolon

b.      N I P 19761130 201001 1 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/ III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Dabo Lama
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN APOTEKER
NAMA / NIP : Lia Handayani,S.Farm, Apt / 19840912 201503 2 003
PANGKAT/ GOL. RUANG : / III.b

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Membuat kerangka acuan
2 Mengklasifikasi perbekalan kefarmasian
3 Mengolah Data
4 Pembelian dan membuat surat pesanan
5 Memeriksa perbekalan farmasi
6 Mengelompokkan perbekalan farmasi
Merekapitulasi dasar usulan perbekalan
7 farmasi yang akan dimusnahkan
8 Resep Individual Mengkaji Resep
9 Resep Individual Meracik Obat
Resep Individual Menyerahkan Perbekalan
10 Farmasi

11 Memeriksa Obat

12 Pelayanan Informasi Obat (PIO)

13 Konseling Obat

14 Swamedikasi

15 Menjadi anggota organisasi profesi

apoteker tingkat nasional

Menjadi anggota organisasi profesi

16 apoteker tingkat prov/ kab
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML