Perihal : Permohonan Izin Apotek Kepada Yth :

(izin Operasional/ Komersial) Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Dumai
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sri Handayani Lubis, Sp.PD
Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta, 4 Januari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mitra VII, Blok A6, No.13 RT/RW : 003/000. Kel. Bukit Timah,
Kec. Dumai Selatan
No. HP/ Telp : 082122325442
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk mendapatkan Izin
Apotek ( Izin Usaha) dengan identitas sebagai berikut :
Nama Penangung Jawab : Apt. Lia Handayani, S.Farm
Nama Apotek : APOTEK INTERNA
Alamat : Jl. Sultan Syarief Kasim No. 305, Dumai Kota
Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan Bersama ini saya lampirkan :
1. Print Out NIB (Nomor Induk Berusaha) dari OSS
2. Print Out Jenis Izin Usaha dari OSS
3. NPWP Pemilik
4. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
5. IMB/ Perjanjian Sewa
6. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kesehatan
7. Fotocopy Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) dan STRA
8. Akte Notaris perjanjian Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik
Sarana Apotek (PSA)
9. Fotocopy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
10. Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) kota Dumai
11. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak sedang bekerja pada
perusahaan farmasi atau menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) pada apotek lain
12. Surat Rekomendasi bagi PNS/ ABRI izin dari atasan
13. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
14. Daftar Asisten Apoteker dengan surat ijin kerja
15. Daftar terperinci alat perlengkapan apotik (izin baru)
16. Denah Bangunan
17. Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,-
18. Bila ada perubahan harus melampirkan izin yang lama
Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan data dan dokumen
yang saya lampirkan tersebut, dan apabila tidak benar maka saya bersedia mendapat sanksi
sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Dumai, Mei 2022

Pemilik,

(dr. Sri Handayani Lubis, Sp.PD)

Perihal : Permohonan Izin Praktek Apoteker (SIPA) Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Dumai
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lia Handayani
Tempat/ Tgl Lahir : Duri, 12 September 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kesuma Gg. Cengkeh RT/RW : 020/000 Jaya Mukti
Dumai Timur, Kota Dumai
No Telp/ HP : 081275579697

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk mendapatkan Izin Praktek
Apoteker (SIPA)

a. Baru b. Perpanjangan
b. Perubahan d. SIPA I/SIPA II/ SIPA III

Dengan identitas sebagai berikut :

Nama Penanggung Jawab : Apt. Lia Handayani, S. Farm
Nama Tempat Praktek : Apotek Interna
Alamat : Jl. Sultan Syarief Kasim no. 305 Dumai Kota

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP
2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 (dua) Lembar
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dari konsil kedokteran (legalisir)
5. Surat dari pemimpin instansi
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Materai Rp. 10.000,-
8. Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- (jika diwakilkan)

Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan data dan dokumen yang
saya lampirkan tersebut, dan apabila tidak benar maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai
dengan hukum dan peraturan yang berlaku

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terimakasih

Dumai, Mei 2022

Penanggung Jawab

Apt. Lia Handayani, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Handayani Lubis, Sp.PD
No KTP : 1371024401840002
Alamat : Jln. Mitra VII Blok A6 No.13 RT/RW : 003/000 Bukit Timah
Dumai Selatan Kota Dumai
Selaku PIHAK PERTAMA, menugaskan Saudara (selaku PIHAK KEDUA):
Nama : Apt. Lia Handayani, S.Farm
No. KTP : 1403095209840004
Alamat : Jl. Kesuma Gg. Cengkeh RT/RW : 020/000
Jaya Mukti, Dumai Timur Kota Dumai

Untuk mewakili Saya (PIHAK PERTAMA) dalam pengurusan perizinan Apotek INTERNA di
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Dumai.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dumai, Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Sri Handayani, Sp.PD