BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

NOMOR :14/BAPB/BLUD-RS/KNW/X/2020

Pada hari ini,Rabu tanggalDua Puluh LimaBulan OktoberTahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat
di Gudang penyimpanan barang BLUD RS Konawe, berdasarkan Keputusan Direktur Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) RS Konawe Nomor: 445/07.2 tanggal 2 Januari 2020 tentang
Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang Dan Jasa, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GUNTUR, SKM Jabatan : Ketua

Nama : PUPUT JUNI VERSI, S.Si, Apt Jabatan : Sekretaris
Nama : dr. DYAH NILASARI, Sp. Rad Jabatan : Anggota
Nama : ASMIRAWATI, SKM Jabatan : Anggota
Nama : ALFIAN ASBUDI PUTRA, Amd.Tem Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan barang/jasa yang dipesan dari:

Nama Perusahaan : PT. COBRA DENTAL INDONESIA

Alamat Perusahaan : JL. PAKUNINGRATAN NO. 69 YOGYAKARTA

Sebagai realisasi Surat Perjanjian/Kontrak Nomor14/SPPB/BLUD-RS/KNW/VII/2020 tanggal

24 Juli 2020 dengan jumlah/jenis barang serta hasil pemeriksaan sebagaimana terdapat pada
lampiran.
Yang selanjutnya diserahkan kepada petugas penyimpan barang /pengurus barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG/JASA

PENYEDIA BARANG/JASA 1. GUNTUR, SKM (…………………. )

PT. COBRA DENTAL INDONESIA
2. PUPUT JUNI VERSI, S.Si, Apt (…………………. )

3. dr. DYAH NILASARI, Sp. Rad (…………………. )

MG INTI APRI CARITAS 4. ASMIRAWATi, SKM (…………………. )

Direktur
5. ALFIAN ASBUDI PUTRA, Amd.Tem (…………………. )
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : 14/BAPB/BLUD-RS/KNW/X/2020

NO NAMA BARANG JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN

1. 42000000-AKS-004700612 Dental Surgical 10Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN

Instrument-Mouth Mirror
2 42000000-AKS-004700623 Dental Surgical 1 set BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Tooth Forceps Set 12 pcs
3 42000000-AKS-004700024 Dental Surgical 20 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument Explorers / Sonde ECO-1056/Fiq 9
4 42000000-AKS-004700622 Dental Surgical 3 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument- Scissor
5 42000000-AKS-004700621 Dental Surgical 3 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Root Elevator set / Bein
6 42000000-AKS-004719554 Dental Surgical 1 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Root Elevator / Cryer T 780-2
7 42000000-AKS-004719549 DENTA SURGICAL 1 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
INSTRUMENT - ROOT ELEVATOR / CRYER T
8 780/1
42000000-AKS-004700615 Dental Surgical 1 Set BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Pedodontic Tooth Forceps Set
9 42000000-AKS-004700613 Dental Surgical 10 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Mouth Mirror Handle
42000000-AKS-004700663 DENTAL SURGICAL
10 20 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
INSTRUMENT - COTTON AND DRESSING
PLIERS 786-617 FIG.1

Unaaha, 25–10 – 2020

PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG/JASA

PENYEDIA BARANG/JASA 1. GUNTUR, SKM (…………………. )

PT. COBRA DENTAL INDONESIA
2. PUPUT JUNI VERSI, S.Si, Apt (…………………. )

3. dr. DYAH NILASARI, Sp. Rad (…………………. )

MG INTI APRI CARITAS 4. ASMIRAWATi, SKM (…………………. )

Direktur
5. ALFIAN ASBUDI PUTRA, Amd.Tem (…………………. )