Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761 Telp Hotline. 1500-204, Emergency Call.

Call. 0274-281 2999 Website : www.rsuii.co.id, Email :

contact@rsuii.co.id

FORM USULAN OBAT BARU / PENGGANTI / SISIPAN*)

FORMULARIUM

Dengan hormat, sehubungan dengan kebutuhan terapi yang rasional bagi pasien di
Rumah Sakit Universitas Islam Indonesia, maka kami mengajukan : permohonan sisipan
/ penambahan obat*) baru di Formularium Rumah Sakit Universitas Islam Indonesia
dengan rincian sebagai berikut,
Perusahaan Farmasi/ Principal / Pabrik :
.........................................................................
DAFTAR USULAN KELEBIHAN/
NAMA PRINCIPAL / KOMPETITOR KEUNGGULAN
KANDUNGAN*
PRODUK* PABRIK* DI RS UII PRODUK*

Catatan khusus :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Wajib mengisi kolom bertanda bintang *
3. Profil Produk dan Referensi Produk (terlampir)
Demikian pengajuan ini kami sampaikan, adapun data pendukung produk terlampir.
Terimakasih.
Hormat kami,
Tanggal Pengajuan :............................

Mengetahui, Yang mengajukan,

(dr. Muhammad Kautsar) (dr. ….……………………….)

Manajer Pelayanan Medik

Kelompok Staff Medik 1 Kelompok Staff Medik 2

(dr. ….……………………….) (dr. ….……………………….)

FORM-RSUII-E-14a / REV 00
Catatan :

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB :

Saran / Rekomendasi :

(apt. Ayuningtyas Galuh Purwandityo, S.Farm)

MANAJER PENUNJANG MEDIS :
Saran / Rekomendasi :

(apt. Denia Yuni Wulandari, M.Sc)

KETUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI :
Rekomendasi : Menyetujui / Tidak Menyetujui

(dr. Alfun Dhiya An, M.Kes., Sp.OG)

KETUA KOMITE MEDIK :
Rekomendasi : Menyetujui / Tidak Menyetujui

(dr. H. Bambang Purwoatmojo, Sp. THT - KL, MM)

DIREKTUR UTAMA :
Rekomendasi : Menyetujui /Tidak Menyetujui

(dr. Widodo Wirawan, M.PH)

FORM-RSUII-E-14b / REV 00