BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA

DI LINGKUNGAN RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN

TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : 027.2/RSUD-YANMED/BLUD/1455
Pada hari ini KAMIS tanggal TUJUH bulan APRIL tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA, kami yang bertandatangan
dibawah ini pejabat pembuat komitment (PPK) di lingkungan RSUD Puri Husada Tembilahan kabupaten Indragiri Hilir,
berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran (PA) RSUD Puri Husada Tembilahan Nomor : Kpts.187.4/RSUD-
AU/75 Tanggal 18 Februari 2021 sebagai berikut :

Nama : Ns. YULIANA S,S.Kep

N ip : 19780726 200701 2 002
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Penunjang Medis
Telah melakukan penelitian / Pemeriksaan terhadap kegiatan / paket pekerjaan :
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-obatan
Penyedia : PT. VISI YOSINDO MEDIKAL

1. Fisik : Lengkap
Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan/penelitian yang telah dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas telah selesai,
Sesuai surat pesanan.

NO JENIS BARANG VOLUME KETERANGAN

1. FILM DI-HL 26X36 (150) 10 BOX Baik dan Cukup

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini di buat sesungguhnya, berdasarkan pemeriksaan/penelitian yang seksama
didampingi oleh Tim Teknis terhadap hasil pelaksanaan pekerjan.

Penyedia Mengetahui,
PT. Visi Yosindo Medikal Pejabat Pembuat Komitmen

Novi Dewi Elmita Ns. YULIANA S,S.Kep

Direktur NIP. 19780726 200701 2 002

TIM TEKNIS BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN

1. Nurul Wardani, S.Far.Apt 1.________________

2. Muthia Antasari, S.Farm.Apt 2._________________

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA
Nomor :445/RSUD-YANMED/BLUD/1456

Pada hari ini KAMIS tanggal TUJUH bulan APRIL tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. YULIANA S,S.Kep

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Veteran No. 52 Tembilahan

2. Nama : NURUL WARDANI. S.Far.Apt

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Alamat : Jl. Veteran No. 52 Tembilahan

No Nama Barang Volume Kemasan Keterangan

1. FILM DI-HL 26X36 (150) 10 BOX Baik dan Cukup

Barang tersebut diatas diserahkan kepada Kepala Instalasi Farmasi (Gudang Farmasi) RSUD Puri Husada
Tembilahan dalam keadaan BAIK DAN CUKUP oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani di Tembilahan pada hari dan
tanggal sebagaimana tersebut diatas.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kepala Instalasi Farmasi, Pejabat Pembuat Komimen,

NURUL WARDANI. S.Far.Apt Ns. YULIANA S,S.Kep

NIP. 19790912 200501 2 005 NIP. 19780726 200701 2 002