PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER

RUBINI
Jalan Rumah Sakit Dokter Rubini Telpon No. 691026 Fax.
691981
MEMPAWAH

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/2026/RSUD-D

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. DEWI FATMAWATI Dokter pada Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Rubini Mempawah, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan, menerangkan bahwa ia telah memeriksa seseorang :

Nama : YOGA SYAMSURYA PUTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Mempawah, 25 September 1997
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Jln. Adiwijaya Rt.004/Rw.002 Desa Antibar
Kec. Mempawah Timur Kab. Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan
SEHAT dan termasuk dalam kelas : A dalam lampiran menteri kesehatan
NO.143/MENKES/Per/VII/77 Untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Tinggi : 160 Cm
Badan : 46 Kg
Berat Badan : 110/8 Mm/Hg
Tekanan 0
Darah A
Golongan
Darah

Mempawah, 02 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa

dr. DEWI FATMAWATI

NIP. 19780525 200803 2 001

Catatan:

1. Surat keterangan ini berlaku 1 (satu) Bulan sejak ditetapkan.

2. Surat keterangan ini tidak berlaku apa bila yang bersangkutan menderita Sakit.