Stroke

LEMBAR PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN ( DISCHARGE PLANNING )

No. Reg. : Alamat :

Nama / Umur :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosis MRS : Diagnosis KRS:

Aturan Diet (sesuai Leaflet Diet Hipertensi, Rendah Lemak dan Kolesterol): TTD
- Dianjurkan : Petugas
o Makanan yang segar (protein nabati dan hewani, sayuran dan buah-buahan
yang mengandung serat)
o Makanan yang diolah tanpa / sedikit garam, vetsin, dan kaldu bubuk
o Beras merah, roti gandung, ubi dan talas
- Dibatasi : (
o Pemakaian garam dapur )
o Kue, biskuit, gula
o Daging tanpa lemak, udang, dan kuning telor
- Dihindari :
o Jeroan (otak, ginjal, paru, jantung) dan daging berlemak
o Makanan dan minuman kaleng/ diawetkan
o Mentega, keju, susu full cream
o Bumbu-bumbu (kecap asin, terasi, petis, garam, saus tomat, saus sambel,
tauco, dan bumbu penyedap lainnya)
o Minuman yang mengandung alkohol

Obat-obatan yang masih diminum, dosis, warna, dan efek samping: TTD
Petugas

( )
Aktifitas dan istirahat: TTD
- Gunakan tongkat atau alat bantu jalan untuk menghindari risiko jatuh Petugas
- Pihak keluarga membantu memakai pakaian, sambil berlatih untuk menggunakan
sendiri dan Activity Daily Living lainnya
- Motivasi untuk menggerakkan sisi tubuh yang lumpuh, baik secara pasif maupun aktif
(Fisioterapis)
- Jika pasien pulang dengan selang makanan (NGT), pihak keluarga sudah terlatih ( )
sebelum pulang (Gizi)

Tanggal / Tempat Kontrol:

Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa Pulang:

DIPULANGKAN DARI RS DR.RUBINI MEMPAWAH DENGAN KEADAAN :

 MEMBAIK  PULANG PAKSA
 MENERUSKAN DENGAN OBAT JALAN  LARI
 PINDAH KE RS LAIN  MENINGGAL
Pasien/ Keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pasien

( )
Stroke