Nomor Responden

Pertanyaan Skala SALSA

Pertanyaan salsa berisikan tentang mobilitas, perawatan diri dan aktifitas fisik.

Catat setiap alat bantu yang digunakan responden:

 Kaca mata  Kruk
 Kursi roda  Spalk
 Tongkat
 Peralatan makan/alat kerja/sarung tangan yang disesuaikan
 Alas kaki khusus atau alas kaki pelindung dari pasar / bengkel khusus
 Prosthesa
 Lain-lain:..............................................................................................................................
Domain

Jika Ya,
seberapa
Skala SALSA mudah hal Jika Tidak, Mengapa?
tersebut bagi
anda?

Secara fisik

Saya hindari karena

saya tidak
Saya tak perlu
melakukannya
Beri tanda (√) di tiap kotak jawaban untuk tiap
Sangat Sulit
Sedikit sulit

resikonya
Mudah

pertanyaan

sanggup

1 Dapatkah anda melihat? (Cukup mampu 1 2 3 4

untuk bisa melaksanakan aktivitas harian
anda)
Mobilitas (kaki)

2 Apakah anda duduk di lantai? 1 2 3 0 4 4

3 Apakah anda jongkok? 1 2 3 0 4 4

4 Apakah anda seringkali berjalan dengan 1 2 3 0  

bertelanjang kaki?
5 Apakah anda berjalan di permukaan yang 1 2 3 0  
tidak rata?
6 Apakah anda berjalan menempuh jarak yang 1 2 3 0  
jauh? Contoh: Lebih dari 30 menit / ½ km
7 Apakah anda membasuh seluruh tubuh 1 2 3 0 4 4
(mandi)?(menggunakan sabun, spons, berdiri
atau duduk....)

1
 Nomor Responden

Apakah anda memotong kuku jari tangan atau 1 2 3 0  

Rawat Diri
8
kaki? (menggunakan gunting atau gunting
kuku...)
Domain

Jika Ya,
seberapa
Skala SALSA mudah hal Jika Tidak, Mengapa?
tersebut bagi
anda?

Secara fisik

Saya hindari karena

saya tidak
Saya tak perlu
melakukannya
Beri tanda (√) di tiap kotak jawaban untuk tiap

Sangat Sulit
Sedikit sulit

resikonya
Mudah
pertanyaan

sanggup
Kerja ( Tangan )

9 Apakah anda memegang cangkir atau wadah 1 2 3 0 4 4

dengan isi yang panas? Contoh: Makanan,
minuman,...
10 Apakah anda bekerja menggunakan 1 2 3 0  
peralatan?Contoh: peralatan yang dipegang
tangan untuk membantu pekerjaan anda..
11 Apakah anda mengangkat benda atau tas 1 2 3 0  
yang berat? Contoh: belanja,makanan, air,
kayu...
12 Apakah anda mengangkat benda di atas 1 2 3 0  
kepala? Cth. Menaruh barang ke rak, ke atas
kepala, menjemur pakaian agar kering,...
13 Apakah anda memasak? (Menyiapkan 1 2 3 0  
makanan baik panas maupun dingin)
14 Apakah anda menuangkan cairan panas? 1 2 3 0  
15 Apakah anda membuka/menutup botol yang 1 2 3 0 4 4
bertutup ulir? Cth. Minyak,air,
16 Apakah anda membuka toples dengan tutup 1 2 3 0  
ulir ? Seperti selai...
kecekatan / keterampilan (Tangan)

17 Apakah anda menangani/memegang benda- 1 2 3 0 4 4

benda kecil? Contoh: koin, kuku, sekrup kecil,
bulir padi dan gandum
18 Apakah anda menggunakan kancing? 1 2 3 0 4 4
Contoh: Kancing baju, tas
19 Apakah anda memasukkan benang ke jarum? 1 2 3 0  
Contoh: memasang benang melalui jarum
20 Apakah anda mengambil kertas, menangani 1 2 3 0 4 4
kertas atau menyusunnya?
21 Apakah anda mengambil benda dari lantai? 1 2 3 0 4 4

2
 Nomor Responden

Skor Sub Total S1 S2 S3 S4 S5 S6

Skor SALSA (Jumlahkan semua skor sub total) (S1+S2+S3+S4+S5+S6)

Skor kesadaran keselamatan /Skor Safety awaraness

(Hitung jumlah 4 yang ditandai di tiap kolom)