PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI

Jalan Rumah Sakit Dokter Rubini Telpon No. 691026 Fax. 691981
MEMPAWAH

Mempawah, 27 Agustus 2019

Nomor : 445/776/RSUD-A Kepada

Lamp :1 Yth. DANTON CAREGUARD
Perihal :Permohonan Dispensasi
Di –
Pontianak

Salam Sepak Bola

Dasar : Surat ini dari Asosiasi PSSI Kabupaten Mempawah Tanggal 23

Agustus 2019 Tentang Kalender Kegiatan Kompetisi U-15, U-17
dan U-23, di Kabupaten Ketapang.
Pada tanggal 21 Juli 2019 hingga selesai untuk U-17
dilaksanakan di kabupaten Sambas dan pada tanggal 1
September 2019 sampai dengan selesai di Kabupaten Ketapang,
dengan jadwal pelaksanaan screening test pada tanggal 28-29
Agustus 2019 dan pelaksanaan Tehnical Metting pada tanggal 30
Agustus 2019.

Waktu Pelaksanaan : Tanggal 1 September 2019 sampai dengan selesai

Tempat Pelaksanaan : Lapangan Sepak Bola Tanjung Pura Ketapang

Untuk maksud pokok surat di atas mohon dapat memberikan izin kepada:

N NAMA UNIT KERJA KET

O
1 BUDIANSYAH SECURITY RSUD dr. RUBINI
Mempawah
2. NUR HASBIH MAULANA SECURITY RSUD dr. RUBINI
Mempawah

Sebagai Atlit Tim Sepak Bola Asosiasi PSSI Kabupaten Mempawah Tahun 2019.
Demikian Surat Permohonan Dispensasi ini disampaikan atas perhatian dan bantuannya di ucapkan
terima kasih

Mempawah, 27 Agustus 2019

Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah

dr. DAVID V.P. SIANIPAR, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720705 200112 1 003