KODE REKENING : 5.1.02.99.99.

9999
NAMA REKENING : BELANJA BARANG dan KWITANSI
JASA BLUD
Sudah terima dari :
PENGGUNA ANGGARAN RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
SUB KODE REKENING : 5.1.02.01.01.080
NAMA SUB KODE : BELANJA BAHAN DAN
REKENING ALAT RADIOLOGI Uang sejumlah : Rp 45,341,280.00
Terbilang : (Empat Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua
TAHUN ANGGARAN : 2022 Ratus Delapan Puluh rupiah)
TGL. DIBUKUKAN :
Yaitu : Dibayar Biaya belanja bahan dan alat radiologi (Film DI-HL
DIKETAHUI/DISETUJUI OLEH : 20X25 (150), untuk keperluan RSUD Puri Husada Tembilahan ke
PT. VISI YOSINDO MEDIKAL, dari dana BLUD RSUD Puri
PENGGUNA ANGGARAN,
Husada Tembilahan Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan
Tanggal Faktur 04 April 2022 No. Faktur VYM.2022.0312(faktur
terlampir)

ASNAWI, SE Tembilahan,
NIP. 19670614 199203 1 003 Yang Menerima,

LUNAS DIBAYAR TGL. :

BUKTI KAS NOMOR :
BENDAHARA PENGELUARAN,

Nama PT. VISI YOSINDO MEDIKAL

Alamat : JL. INPERS NO. 268 D, PEKANBARU

HATTA TAQWAHIDIN, APTTD
NIP. 19890103 201001 1 001
NPWP.00.284.035.3-213.000

KODE REKENING : 5.1.02.99.99.9999

NAMA REKENING : BELANJA BARANG dan KWITANSI
JASA BLUD
Sudah terima dari :
SUB KODE REKENING PENGGUNA ANGGARAN RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
: 5.1.02.01.01.080

NAMA SUB KODE : BELANJA BAHAN DAN

REKENING ALAT RADIOLOGI Uang sejumlah : Rp 45,341,280.00
Terbilang : (Empat Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua
TAHUN ANGGARAN : 2022 Ratus Delapan Puluh rupiah)
TGL. DIBUKUKAN :
Yaitu : Dibayar Biaya belanja bahan dan alat radiologi (Film DI-HL
DIKETAHUI/DISETUJUI OLEH : 20X25 (150), untuk keperluan RSUD Puri Husada Tembilahan ke
PT. VISI YOSINDO MEDIKAL, dari dana BLUD RSUD Puri
PENGGUNA ANGGARAN,
Husada Tembilahan Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan
Tanggal Faktur 24 Januari 2022 No. Faktur VYM.2022.0068
(faktur terlampir)

ASNAWI, SE Tembilahan,
NIP. 19670614 199203 1 003 Yang Menerima,

LUNAS DIBAYAR TGL. :

BUKTI KAS NOMOR :
BENDAHARA PENGELUARAN,

Nama PT. VISI YOSINDO MEDIKAL

PT. DOS NI ROHA
Alamat : JL. INPRES NO. 268 D, PEKANBARU
HATTA TAQWAHIDIN, APTTD
NIP. 19890103 201001 1 001
NPWP.00.284.035.3-213.000
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA TEMBILAHAN
TAHUN ANGGARAN : 2022

SURAT BUKTI PENGELUARAN

KETERANGAN PEMOTONGAN PAJAK
Dibayarkan kepada : PT. Visi Yosindo Medikal
Uang sejumlah : Rp 45,341,280.00 Jumlah kotor Pajak Jumlah bersih
(Empat Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Delapan Rp 45,341,280.00 PPN Rp 4,121,934.55 Rp 40,601,055.27
Puluh rupiah) PPh Psl 21
Yaitu untuk pembayaran : Dibayar Biaya belanja bahan dan alat radiologi (Film DI-HL 20X25 (150), untuk PPh Psl 22 Rp 618,290.18
keperluan RSUD Puri Husada Tembilahan ke PT. VISI YOSINDO MEDIKAL, dari PPh Psl 23
dana BLUD RSUD Puri Husada Tembilahan Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan
Tanggal Faktur 04 April 2022 No. Faktur VYM.2022.0312(faktur terlampir) PPh Psl 4 Ayat 2
PHR

Untuk pekerjaan/keperluan : RSUD Puri Husada Tembilahan

Kode Rek./Kegiatan :
Yang berhak menerima
pembayaran

PT. Visi Yosindo Medikal

Bendahara Pengeluaran BLUD, Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HATTA TAQWAHIDIN, APTTD HASTI HERIA,S.Gz Ns. YULIANA, S.Kep

NIP. 19890103 201001 1 001 NIP. 19860213 201001 2 020 NIP. 19780726 200701 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

TAHUN ANGGARAN : 2022

SURAT BUKTI PENGELUARAN

KETERANGAN PEMOTONGAN PAJAK
Dibayarkan kepada : PT. Visi Yosindo Medikal
Uang sejumlah : Rp 45,341,280.00 Jumlah Bruto Pajak Jumlah Netto
(Empat Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Delapan Rp 45,341,280.00 PPN Rp 4,121,934.55 Rp 40,601,055.27
Puluh rupiah) PPh Psl 21
Yaitu untuk pembayaran : Dibayar Biaya belanja bahan dan alat radiologi (Film DI-HL 20X25 (150), untuk PPh Psl 22 Rp 618,290.18
keperluan RSUD Puri Husada Tembilahan ke PT. VISI YOSINDO MEDIKAL, dari PPh Psl 23
dana BLUD RSUD Puri Husada Tembilahan Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan
Tanggal Faktur 04 April 2022 No. Faktur VYM.2022.0312(faktur terlampir) PPh Psl 4 Ayat 2
PHR

Untuk pekerjaan/keperluan : RSUD Puri Husada Tembilahan

Kode Rek./Kegiatan :
Yang berhak menerima
pembayaran

PT. Visi Yosindo Medikal

Bendahara Pengeluaran BLUD, Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HATTA TAQWAHIDIN, APTTD HASTI HERIA,S.Gz Ns. YULIANA S, S.Kep

NIP. 19890103 201001 1 001 NIP. 19860213 201001 2 020 NIP. 19780726 200701 2 002
 LEMBAR VERIFIKASI

Kegiatan : BELANJA BAHAN DAN ALAT RADIOLOGI

Rincian Objek : Dibayar Biaya belanja bahan dan alat radiologi (Film DI-HL 20X25 (150), untuk keperluan RSUD Puri
Husada Tembilahan ke PT. VISI YOSINDO MEDIKAL, dari dana BLUD RSUD Puri Husada Tembilahan Tahun
Anggaran 2022 sesuai dengan Tanggal Faktur 04 April 2022 No. Faktur VYM.2022.0312(faktur terlampir)

Jenis Belanja : Belanja Pegawai Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal

Jumlah : Rp 45,341,280.00
Terbilang : (Empat Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Delapan Puluh rupiah)

Pajak : PPN : Rp 4,121,934.55

PPh Psl 21 :
PPh Psl 22 : Rp 618,290.18
PPh Psl 23 :
PPh Psl 4 Ayat 2 :
PHR :
Jumlah Pajak Rp 4,740,224.73

Jumlah Bersih : Rp 40,601,055.27

Kelengkapan Dokumen :
1. KWITANSI PEMBAYARAN Ada / Tidak Ada
2. SURAT BUKTI PENGELUARAN Ada / Tidak Ada
3. LEMBAR VERIFIKASI Ada / Tidak Ada
4. SURAT PESANAN Ada / Tidak Ada
5. PENAWARAN Ada / Tidak Ada
6. NEGOSIASI Ada / Tidak Ada
7. INVOICE Ada / Tidak Ada
8. FAKTUR PAJAK Ada / Tidak Ada
9. BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DARI PENYEDIA KE PPK Ada / Tidak Ada
10 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA (TIM TEKNIS)
11 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DARI PPK KE GUDANG FARMASI
12 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN
13 DOKUMENTASI
14
15 .....................................................

Diverifikasi Oleh : Mengetahui

Petugas Verifikasi, PPK SKPD,

ELLYAR, SE
NIP.19710106 199203 2 002