PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00162/SPV-PPK/RSUD/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan belas bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI LA IDRIS, S.Sos
NIP : 19790520 200909 1 002
Jabatan : KaSuBag. Keuangan ( Selaku PPK - SKPD )

Menerangkan bahwa :
No. SPP - GU : 00165/SPP-GU5/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPP - GU : 18 NOVEMBER 2022
No. SPM - GU : 00165/SPM-GU5/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPM - GU : 18 NOVEMBER 2022
Jumlah : Rp. 396,694,589
Penerima : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
Uraian : PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG ( GU ) KE LIMA PADA RSUD FAKFAK
TA. 2022

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap persyaratan pencairannya dan
dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya

Fakfak, 18 November 2022

Bendahara Pengeluaran PETUGA VERIFIKASI

RSUD FAKFAK

MUSTAMIN KELEDAR ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SATUA KERJA PERANGKAT DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dengan ini menyatakan bahwa data dibawah ini :

N a m a OPD : RSUD FAKFAK
N a m a PPK : ANDI LA IDRIS, S.Sos
Uraian Pekerjaan : PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG ( GU ) KE LIMA PADA RSUD FAKFAK
: TA. 2022
Nomor SPM 00165/SPM-GU5/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tanggal : 18 NOVEMBER 2022
Nilai Pekerjaan : Rp. 396,694,589

1. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) tersebut diatas benar-benar akan melaksanakan pekerjaan sesuai yang disyaratkan
dalam Surat Permintaan Membayar.

2. Saya akan bertanggung jawab atas semua pekerjaan tersebut diatas dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

3. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 18 November 2022

DIREKTUR RSUD FAKFAK PPK RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19710707 200212 2 006 NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

FAKTA ITEGRITAS

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dalam rangka Pengajuan Surat Perintah Membayar Pembayaran Ganti Uang (GU) ke Lima pada RSUD Fakfak Bulan November
Tahun 2022 Nomor : 00165/SPM-GU5/RSUD/SDA OTSUS/2022, tanggal 18 November 2022 senilai Rp 396.694.589,- dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apa bila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses ini.

3. Berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesinal dalam arti mengarah segala kemampuan dan
sumberdaya secara optimal utk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/keg. ini;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 18 November 2022

Yang Bertanda Tangan
DIREKTUR RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad
NIP. 19710707 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak...................................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

CHECKLIST

SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. SPP - GU : 00165/SPP-GU5/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPP - GU : 18 NOVEMBER 2022
No. SPM - GU : 00165/SPM-GU5/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPM - GU : 18 NOVEMBER 2022
JUMLAH : Rp. 396,694,589
PENERIMA : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
KEPERLUAN : PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG ( GU ) KE LIMA PADA RSUD FAKFAK TA.
2022

Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang ( SPM-GU-5 ) dan Dokumen yang dilengkapi sebagai berikut :

No. Uraian Ada Tdk ada

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA

2. Surat Pernyataan SPM GU

3. Lampiran Bukti Penggunaan Belanja

4. Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD

Disampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi syarat dokumen telah lengkap dan dilanjutkan proses selanjutnya

Fakfak, 18 November 2022

PETUGAS VERIFIKATOR
RSUD FAKFAK

ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak...................................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

CHECKLIST

SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. SPP - TU : 00163/SPP-TU3/RSUD/DTU DBH/2022
Tgl. SPP - TU : 28 NOVEMBER 2022
No. SPM - TU : 00163/SPM-TU3/RSUD/DTU DBH/2022
Tgl. SPM - TU : 28 NOVEMBER 2022
Jumlah : Rp. 300,000,000
Penerima : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
Uraian : PERMINTAAN TAMBAH UANG (TU) KETIGA PADA RSUD TA 2022.

Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang ( SPM-TU3 ) dan Dokumen yang dilengkapi sebagai berikut :

No. Uraian Ada Tdk ada

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dan Fakta Integritas;

2. Surat Pernyataan Pengajuan SPM/SPM TU dan Sanggup di SPJ kan 30 Hari

3. Surat Penyediaan Dana (SPD);

4. Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD

Disampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi syarat dokumen telah lengkap dan dilanjutkan proses selanjutnya.

Fakfak, 18 November 2022

PETUGAS VERIFIKATOR
RSUD FAKFAK

ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19770725 201004 1 001
Pengajuan Permintaan Pembayaran SPM TU dokumen yang dilengkapi sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00163/SPV-PPK/RSUD/2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh delapan bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI LA IDRIS, S.Sos
NIP : 19790520 200909 1 002
Jabatan : KaSuBag. Keuangan ( Selaku PPK - SKPD )

Menerangkan bahwa :
No. SPP - TU : 00163/SPP-TU3/RSUD/DTU DBH/2022
Tgl. SPP - TU : 28 NOVEMBER 2022
No. SPM - TU : 00163/SPM-TU3/RSUD/DTU DBH/2022
Tgl. SPM - TU : 28 NOVEMBER 2022
Jumlah : Rp. 300,000,000
Penerima : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
Uraian : PERMINTAAN TAMBAH UANG (TU) KETIGA PADA RSUD TA 2022.

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap persyaratan pencairannya dan
dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya

Fakfak, 28 November 2022

Bendahara Pengeluaran PETUGA VERIFIKASI

RSUD FAKFAK

MUSTAMIN KELEDAR ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SATUA KERJA PERANGKAT DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dengan ini menyatakan bahwa data dibawah ini :

N a m a OPD : RSUD FAKFAK
N a m a PPK : ANDI LA IDRIS, S.Sos
Uraian Pekerjaan : PERMINTAAN TAMBAH UANG (TU) KETIGA PADA RSUD TA 2022.
Nomor SPM : 00163/SPM-TU3/RSUD/DTU DBH/2022
Tanggal : 28 NOVEMBER 2022
Nilai Pekerjaan : Rp. 300,000,000

1. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) tersebut diatas benar-benar akan melaksanakan pekerjaan sesuai yang disyaratkan
dalam Surat Permintaan Membayar.

2. Saya akan bertanggung jawab atas semua pekerjaan tersebut diatas dan telah sesuai dengan persyaratan Waktu yg
ditetapkan sebelum 30 (Tiga Puluh ) hari kerja.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 28 November 2022

DIREKTUR RSUD FAKFAK PPK RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19710707 200212 2 006 NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

FAKTA ITEGRITAS

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh delapan bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua. Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dalam rangka Pengajuan Surat Perintah Membayar Tambah Uang (SPM-TU) Ketiga pada RSUD Fakfak TA 2022, Nomor :
00163/SPM-TU3/RSUD/DTU DBH/2022, tanggal 28 November 2022 senilai Rp. 300.000.000,- ( Tiga ratus juta rupiah ) dengan
ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apa bila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses ini.

3. Berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesinal dalam arti mengarah segala kemampuan dan
sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/keg. ini;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 28 November 2022

Yang Bertanda Tangan
DIREKTUR RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad
NIP. 19710707 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU3

Nomor : 00163/SPP-TU3/RSUD/DTU DBH/2022,

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran ( SPP ) Tambah Uang ( TU ) Nomor : 00163/SPP-TU3/RSUD/DTU
DBH/2022, tanggal 28 November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp. 300.000.000,- ( Tiga ratus juta rupiah ) untuk keperluan
membiayai keg. Pelaksanaan Akreditasi Fasilitasi Kesehatan di Kab. Fakfak TA 2022, maka dengan ini kami menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Tambahan Uang ( TU ) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA–SKPD.

2.
Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU ) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP TU RSUD Fakfak Tahun Aggaran 2022.

Fakfak, 28 November 2022

DIREKTUR RSUD FAKFAK PPK RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19710707 200212 2 006 NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-SPM-TU3

Nomor : 00163/SPP-SPM TU3/RSUD/DTU DBH/2022,

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran ( SPP ) Tambah Uang (TU) Nomor : 00163/SPP-TU3/RSUD/DTU DBH/2022
dan Surat Perintah Membayar ( SPM ) Tambah Uang ( TU ) Nomor : 00163/SPM-TU3/RSUD/DTU DBH/2022, tanggal 28
November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp. 300.000.000,- ( Tiga ratus juta rupiah ) untuk keperluan membiayai keg.
Pelaksanaan Akreditasi Fasilitasi Kesehatan di Kab. Fakfak TA 2022, maka dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa
:

1. Tambahan Uang ( TU ) dimaksud untuk membiayai keiatan yang tidak dapat ditunda.
2. Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan dimaksud dapat di SPJ kan paling lambat 30 ( Tiga puluh ) hari terhitung mulai
dari tanggal SP2D.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP dan SPM TU RSUD Fakfak Tahun Aggaran
2022.

Fakfak, 28 November 2022

DIREKTUR RSUD FAKFAK PPK RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19710707 200212 2 006 NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00162/SPV-PPK/RSUD/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan belas bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI LA IDRIS, S.Sos
NIP : 19790520 200909 1 002
Jabatan : KaSuBag. Keuangan ( Selaku PPK - SKPD )

Menerangkan bahwa :
No. SPP - LS : 00162/SPP-LS/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPP - LS : 18 NOVEMBER 2022
No. SPM - LS : 00162/SPM-LS/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPM - LS : 18 NOVEMBER 2022
Jumlah : Rp. 198,424,500
Penerima : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
Uraian : PERMINTAAN PEMBAYARAN PEMELIHARAAN IPAL PAKET 2
,

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap persyaratan pencairannya dan
dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya

Fakfak, 18 November 2022

Bendahara Pengeluaran PETUGA VERIFIKASI

RSUD FAKFAK

MUSTAMIN KELEDAR ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SATUA KERJA PERANGKAT DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dengan ini menyatakan bahwa data dibawah ini :

N a m a OPD : RSUD FAKFAK
N a m a PPK : ANDI LA IDRIS, S.Sos
Uraian Pekerjaan : PERMINTAAN PEMBAYARAN PEMELIHARAAN IPAL PAKET 2
: ,
Nomor SPM 00162/SPM-LS/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tanggal : 18 NOVEMBER 2022
Nilai Pekerjaan : Rp. 198,424,500

1. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) tersebut diatas benar-benar akan melaksanakan pekerjaan sesuai yang disyaratkan
dalam Surat Permintaan Membayar.

2. Saya akan bertanggung jawab atas semua pekerjaan tersebut diatas dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

3. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 18 November 2022

DIREKTUR RSUD FAKFAK PPK RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19710707 200212 2 006 NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

FAKTA ITEGRITAS

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dalam rangka Pengajuan Surat Perintah Membayar Belanja Langsung (LS) Pemeliharaan Ipal Paket 2 pada RSUD Fakfak Nomor :
00162/SPM-LS/RSUD/SDA OTSUS/2022, tanggal 18 November 2022 senilai Rp. 198 424 500,- dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apa bila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses ini.

3. Berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesinal dalam arti mengarah segala kemampuan dan
sumberdaya secara optimal utk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/keg. ini;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 18 November 2022

Yang Bertanda Tangan
DIREKTUR RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad
NIP. 19710707 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak...................................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

CHECKLIST

SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. SPP - LS : 00162/SPP-LS/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPP - LS : 18 NOVEMBER 2022
No. SPM - LS : 00162/SPM-LS/RSUD/SDA OTSUS/2022
Tgl. SPM - LS : 18 NOVEMBER 2022
JUMLAH : Rp. 198,424,500
PENERIMA : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
KEPERLUAN :
PERMINTAAN PEMBAYARAN PEMELIHARAAN IPAL PAKET 2 ,

Pengajuan Permintaan Pembayaran/Membayar SPP/SPM - LS pada RSUD Fakfak dengan Dokumen yang dilengkapi sebagai
berikut :

Non Termin Termin I Termin II Termin III

No. Uraian Ada Tdk ada

1 Surat Checklist dan Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD;
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, Fakta Integritas;
3 Surat Penyediaan Dana (SPD);
4 Dokumen Kontrak/SPK/Surat Perjanjian/Penunjukan Yg Asli;
5 Surat Nota Pesanan

6 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan dan Lampirannya;

7 Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa dan Penyelesaian Pekerjaan;

8 Dokumen Faktur Tagihan dan Rekening Tagihan;
9 Berita Acara Pembayaran/Kwitansi Pembayaran;
10 Dokumentasi Pekerjaan;
11 ID Billing PPn dan PPh, (2 Rangkap);
12 Foto Copy Rekening Giro atau Buku Tabungan;
Surat Pernyataan kesanggupan dari pihak lain/rekanan untuk menyelesaikan pekerjaan seratus persen
13
sampai dengan akhir masa kontrak;
14 Surat Jaminan Uang Muka;
15 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan/Progres;

Disampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi syarat dokumen telah lengkap dan dilanjutkan proses selanjutnya

Fakfak, 18 November 2022

PETUGAS VERIFIKATOR
DISTRIK KARAS

ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00158/SPV-PPK/RSUD/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan belas bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI LA IDRIS, S.Sos
NIP : 19790520 200909 1 002
Jabatan : KaSuBag. Keuangan ( Selaku PPK - SKPD )

Menerangkan bahwa :
No. SPP - LS : 00158/SPP-LS/TAMSIL/RSUD/DAU/2022
Tgl. SPP - LS : 18 NOVEMBER 2022
No. SPM - LS : 00158/SPM-LS/TAMSIL/RSUD/DAU/2022
Tgl. SPM - LS : 18 NOVEMBER 2022
Jumlah : Rp. 170,000,000
Penerima : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
Uraian : PERMINTAAN PEMBAYARAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN
BERDASARKAN KELANGKAAN PROFESI DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER UMUM
BULAN OKTOBER TA 2022.

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap persyaratan pencairannya dan
dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya

Fakfak, 18 November 2022

Bendahara Pengeluaran PETUGA VERIFIKASI

RSUD FAKFAK

MUSTAMIN KELEDAR ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SATUA KERJA PERANGKAT DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dengan ini menyatakan bahwa data dibawah ini :

N a m a OPD : RSUD FAKFAK
N a m a PPK : ANDI LA IDRIS, S.Sos
Uraian Pekerjaan : PERMINTAAN PEMBAYARAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN
: BERDASARKAN KELANGKAAN PROFESI DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER UMUM
BULAN OKTOBER TA 2022.

Nomor SPM 00158/SPM-LS/TAMSIL/RSUD/DAU/2022

Tanggal : 18 NOVEMBER 2022
Nilai Pekerjaan : Rp. 170,000,000

1. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) tersebut diatas benar-benar akan melaksanakan pekerjaan sesuai yang disyaratkan
dalam Surat Permintaan Membayar.

2. Saya akan bertanggung jawab atas semua pekerjaan tersebut diatas dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

3. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 18 November 2022

DIREKTUR RSUD FAKFAK PPK RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19710707 200212 2 006 NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak........................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

FAKTA ITEGRITAS

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad

NIP : 19710707 200212 2 006
Jabatan : DIREKTUR RSUD FAKFAK
Instansi : RSUD KABUPATEN FAKFAK

Dalam rangka Pengajuan Surat Perintah Membayar Belanja Langsung (LS) Tambahan Penghasilan berdasarkan kelangkaan Profesi
Dokter Spsialis dan Dokter Umum bulan Oktober TA. 2022 pada RSUD Fakfak Nomor :
00158/SPM-LS/TAMSIL/RSUD/DAU/2022, tanggal 18 November 2022 senilai Rp. 170.000.000,- dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apa bila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses ini.

3. Berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesinal dalam arti mengarah segala kemampuan dan
sumberdaya secara optimal utk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/keg. ini;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Fakfak, 18 November 2022

Yang Bertanda Tangan
DIREKTUR RSUD FAKFAK

dr.KARYANI KASTELLA,S.Ked.M.Kes,Sp.Rad
NIP. 19710707 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln Jend. Sudirman Wagom Fakfak...................................................Tlp (0956)22222,22373 Fax 22373

CHECKLIST

SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. SPP - LS : 00158/SPP-LS/TAMSIL/RSUD/DAU/2022
Tgl. SPP - LS : 18 NOVEMBER 2022
No. SPM - LS : 00158/SPM-LS/TAMSIL/RSUD/DAU/2022
Tgl. SPM - LS : 18 NOVEMBER 2022
JUMLAH : Rp. 170,000,000
PENERIMA : BEND.PENGELUARAN RSUD FF
KEPERLUAN :

Pengajuan Permintaan Pembayaran/Membayar SPP/SPM - LS pada RSUD Fakfak dengan Dokumen yang dilengkapi sebagai
berikut :

Non Termin Termin I Termin II Termin III

No. Uraian Ada Tdk ada

1 Surat Checklist dan Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD;
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, Fakta Integritas;
3 Surat Penyediaan Dana (SPD);
4 Dokumen Kontrak/SPK/Surat Perjanjian/Penunjukan Yg Asli;
5 Surat Nota Pesanan

6 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan dan Lampirannya;

7 Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa dan Penyelesaian Pekerjaan;

8 Dokumen Faktur Tagihan dan Rekening Tagihan;
9 Berita Acara Pembayaran/Kwitansi Pembayaran;
10 Dokumentasi Pekerjaan;
11 ID Billing PPn dan PPh, (2 Rangkap);
12 Foto Copy Rekening Giro atau Buku Tabungan;
Surat Pernyataan kesanggupan dari pihak lain/rekanan untuk menyelesaikan pekerjaan seratus persen
13
sampai dengan akhir masa kontrak;
14 Surat Jaminan Uang Muka;
15 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan/Progres;

Disampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi syarat dokumen telah lengkap dan dilanjutkan proses selanjutnya

Fakfak, 18 November 2022

PETUGAS VERIFIKATOR
RSUD FAKFAK

ANDI LA IDRIS, S.Sos

NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DISTRIK KARAS
Alamat : Jl. Pendidikan RT. 007 Kampung Malakuli-Karas

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00012/SPV-PPK/D-KRS/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDIYAMIN UGAR, S.Sos
NIP : 19770725 201004 1 001
Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Pelaporan (Selaku PPK-SKPD)

Menerangkan bahwa :
No. SPP-TU-I : 00012/SPP-TU-I/D-KRS/DAU/2022
Tgl. SPP-TU-I : 18 MEI 2022
No. SPM-TU-I : 00012/SPM-TU-I/D-KRS/DAU/2022
Tgl. SPM-TU-I : 18 MEI 2022
Jumlah : Rp. 68,428,000
Penerima : BEND.PENGELUARAN DIS.KARAS
Uraian : Permintaan Pembayaran Tamba Uang ( TU-I ) untuk membiayai kegiatan
Bimbingan Teknis Implementasi Peraturan Perundang - undangan Tahun
Anggaran 2022.

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap
persyaratan pencairannya dan dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya.

Fakfak, 18 Mei 2022

Bendahara Pengeluaran Petugas Verifikator

MUSTAMIN KELEDAR BUDIYAMIN UGAR, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DISTRIK KARAS
Alamat : Jl. Pendidikan RT. 007 Kampung Malakuli-Karas

CHECKLIST

SKPD : DISTRIK KARAS

No. SPP-TU-I : 00012/SPP-TU-I/D-KRS/DAU/2022
Tgl. SPP-TU-I : 18 MEI 2022
No. SPM-TU-I : 00012/SPM-TU-I/D-KRS/DAU/2022
Tgl. SPM-TU-I : 18 MEI 2022
Jumlah : Rp. 68,428,000
Penerima : BEN.PENGELUARAN DIS.KARAS
Uraian :
Permintaan Pembayaran Tamba Uang ( TU-I ) untuk membiayai kegiatan Bimbingan
Teknis Implementasi Peraturan Perundang - undangan Tahun Anggaran 2022.

Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang ( SPM-TU-I ) dan Dokumen yang
dilengkapi sebagai berikut :

No. Uraian Ada Tdk ada

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, Fakta Integritas;

2. Surat Pernyataan Pengajuan SPM/SPM TU dan Sanggup di SPJ kan 30 Hari

3. Surat Penyediaan Dana (SPD);

4. Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD

Disampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi syarat dokumen telah lengkap dan dilanjutkan proses
selanjutnya.

Fakfak, 18 Mei 2022

PETUGAS VERIFIKATOR
DISTRIK KARAS

BUDIYAMIN UGAR, S.Sos

NIP. 19770725 201004 1 001
Pengajuan Permintaan Pembayaran SPM TU dokumen yang dilengkapi s
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DISTRIK KARAS
Alamat : Jl. Pendidikan RT. 007 Kampung Malakuli-Karas

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00013/SPV-PPK/D-KRS/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDIYAMIN UGAR, S.Sos
NIP : 19770725 201004 1 001
Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Pelaporan (Selaku PPK-SKPD)

Menerangkan bahwa :
Nomor SPP-LS : 00013/SPP-LS/D-KRS/DTU-DAU/2022
Tanggal SPP-LS : 19 MEI 2022
Nomor SPM-LS : 00013/SPM-LS/D-KRS/DTU-DAU/2022
Tanggal SPM-LS : 19 MEI 2022
Jumlah : Rp. 39,264,500
Penerima : BEND.PENGELUARAN DIS.KARAS
Uraian/Keperluan : Permintaan Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan Alat Angkutan Apung
Bermotor untuk Penumpang ( Perbaikan Body Kasko Fiber Glass
Perikanan /Long Boad ) pada Kantor Distrik Karas Tahun Anggaran 2022.

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap
persyaratan pencairannya dan dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya.

Fakfak, 19 Mei 2022

Bendahara Pengeluaran Petugas Verifikator

MUSTAMIN KELEDAR BUDIYAMIN UGAR, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DISTRIK KARAS
Alamat : Jl. Pendidikan RT. 007 Kampung Malakuli-Karas

CHECKLIST

SKPD : DISTRIK KARAS

Nomor SPP-LS : 00013/SPP-LS/D-KRS/DTU-DAU/2022
Tanggal SPP-LS : 19 MEI 2022
Nomor SPM-LS : 00013/SPM-LS/D-KRS/DTU-DAU/2022
Tanggal SPM-LS : 19 MEI 2022
Jumlah : Rp. 39,264,500
Penerima : BEND.PENGELUARAN DIS.KARAS
Uraian/Keperluan : Permintaan Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan Alat Angkutan Apung
Bermotor untuk Penumpang ( Perbaikan Body Kasko Fiber Glass Perikanan
/Long Boad ) pada Kantor Distrik Karas Tahun Anggaran 2022.

Pengajuan Permintaan Pembayaran SPP/SPM - LS Pemeliharaan Barang Operasional

Kantor dengan Dokumen yang dilengkapi sebagai berikut :
Termin II
Non Termin Termin II Termin III

No. Uraian Ada Tdk ada

1 Surat Checklist dan Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD;

2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, Fakta Integritas;

3 Surat Penyediaan Dana (SPD);

4 Dokumen Kontrak/SPK/Surat Perjanjian/Penunjukan Yg Asli;

5 Surat Nota Pesanan

Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan dan
6
Lampirannya;
7 Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa dan Penyelesaian Pekerjaan;

8 Dokumen Faktur Tagihan dan Rekening Tagihan;

9 Berita Acara Pembayaran/Kwitansi Pembayaran;
10 Dokumentasi Pekerjaan;

11 ID Billing PPn dan PPh, (2 Rangkap);

12 Foto Copy Rekening Giro atau Buku Tabungan;

Surat Pernyataan kesanggupan dari pihak lain/rekanan untuk menyelesaikan
13
pekerjaan seratus persen sampai dengan akhir masa kontrak;
14 Surat Jaminan Uang Muka;
15 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan/Progres;

Disampaikan bahwa telah dilakukan verifikasi syarat dokumen telah lengkap dan dilanjutkan proses
selanjutnya

Fakfak, 19 Mei 2022

PETUGAS VERIFIKATOR
DISTRIK KARAS
BUDIYAMIN UGAR, S.Sos
NIP. 19770725 201004 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DISTRIK KARAS
Alamat : Jl. Pendidikan RT. 007 Kampung Malakuli-Karas

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

NOMOR : 00014/SPV-PPK/D-KRS/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDIYAMIN UGAR, S.Sos
NIP : 19770725 201004 1 001
Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Pelaporan (Selaku PPK-SKPD)

Menerangkan bahwa :
Nomor SPP-LS : 00014/SPP-LS/D-KRS/DTU-DAU/2022
Tanggal SPP-LS : 19 MEI 2022
Nomor SPM-LS : 00014/SPM-LS/D-KRS/DTU-DAU/2022
Tanggal SPM-LS : 19 MEI 2022
Jumlah : Rp. 36,015,000
Penerima : BEND.PENGELUARAN DIS.KARAS
Uraian/Keperluan : Permintaan Pembayaran Belanja Jasa Pemeliharaan/Perbaikan Kendaraan
Dinas Operasional atau Lapangan berupa Alat Angkutan Darat Bermotor
Roda Empat ( Mobil ) pada Kantor Distrik Karas Tahun Anggaran 2022.

Disampaikan bawah SPP/SPM sebagai mana tersebut diatas telah dilakukan Verifikasi terhadap
persyaratan pencairannya dan dapat dilaksanakan untuk proses selanjutnya.

Fakfak, 19 Mei 2022

Bendahara Pengeluaran Petugas Verifikator

MUSTAMIN KELEDAR BUDIYAMIN UGAR, S.Sos

NIP. 19860404 201510 1 001 NIP. 19770725 201004 1 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA DISTRIK KARAS

SOLEMAN TEMONGMERE, ST
PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19750301 199712 1 001