PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jl. KH. WAHED HASYIM NO. 53 Telp. (0323)322584 Fax. (0323)324840
SAMPANG (69213)
Webside : dinkes.sampangkab.go.id email : dinakes.sampang@gmail.com

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor: 027/1137/434.203/2022
Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota (DAK)
Sub Kegiatan Pengadaan Bahan Habis Pakai (DAK)
Paket Pekerjaan Belanja Obat-Obatan Lainnya (DAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUNUK EKO YUNI, SST.,MM.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. KH Wahed Hasyim No.53 Sampang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat penandatangan kontrak;

Berdasarkan Surat Perjanjian untuk melaksanakan Kegiatan Penyediaan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Sub Kegiatan Pengadaan Bahan
Habis Pakai, Paket Pekerjaan Belanja Obat-obatan lainnya (DAK) nomor
027/1136/434.203/2022 tanggal 17 Mei 2022, bersama ini memerintahkan:

Nama : PT. PUTRA HARYANDA ALKESINDO

Alamat : Griya Elok Residence Blok B No.3 Tahap II, Jl. Arai
Pinang, Kel. Batung Taba Nan Xx, Kec. Batuang Taba
Nan Xx, Kota Padang, Sumatra Barat.
yang dalam hal ini diwakili oleh : YUDI PRIMANDA
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:
1. Rincian Barang:
Harga
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
Satuan
1. Kasa Hidrofil Steril Ukuran 16 x 16 cm 20.000 Box 4.275 85.500.000

2. Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 10 cm 6.000 Roll 2.280 13.680.000

3. Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15 cm 6.800 Roll 3.165 21.522.000

4. Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5 cm 9.000 Roll 1.140 10.260.000

TOTAL HARGA SUDAH TERMASUK PPN & PPH

130.962.000
TERBILANG : SERATUS TIGA PULUH JUTA SEMBILAN RATUS ENAM PULUH DUA RIBU
 RUPIAH

*) Harga sudah termasuk PPN

2. Tanggal barang diterima: 17 Mei 2022 s.d. 16 September 2022

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian: selama 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 16 September 2022

5. Alamat pengiriman barang : Instalasi farmasi Dinas kesehatan Kabupaten

Sampang, Jl. Kramat No. 101 A, Sampang

6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, kontrak

pengadaan barang dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
ketentuan dalam syarat-syarat khusus kontrak.

Sampang, 17 Mei 2022

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

PT. PUTRA HARYANDA ALKESINDO Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
Pejabat Pembuat Komitmen

NUNUK EKO YUNI, SST.,MM.Kes

YUDI PRIMANDA
DIREKTUR NIP. 19640621 198801 2 003