Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

SehubungandenganPermohonanIzinDistributorAlatKesehatan, bahwaterkaitLaporanKesiapan
Perusahaan di Lapangansesuaidengankondisi yang sebenarnya. Jikaditemukanhal yang
tidaksesuaimakaIzintersebutdapatdicabutsesuaiketentuan yang ada.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadansebenarnyauntukdapatdigunakanseba
gaimanamestinya.

tempat, (tanggalbulantahun)
Pemohon,

tandatangan (materai 10.000)

(Nama lengkapPimpinan Perusahaan)

Anda mungkin juga menyukai