Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
SehubungandenganPermohonanIzinDistributorAlatKesehatan, bahwaterkaitLaporanKesiapan
Perusahaan di Lapangansesuaidengankondisi yang sebenarnya. Jikaditemukanhal yang
tidaksesuaimakaIzintersebutdapatdicabutsesuaiketentuan yang ada.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadansebenarnyauntukdapatdigunakanseba
gaimanamestinya.
tempat, (tanggalbulantahun)
Pemohon,