Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hari Suryana

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 13 Maret 1977

Pekerjaan : Dokter

Alamat : Jln. Belanti Barat II No. 1 RT/RW 002/004

Kel. Lolong Belanti, Kec. Padang Utara, Sumatera Barat

No. Hp : 0811-660-360

Dengan ini menyatakan tidak sedang dalam menjalani proses hukum. Demikianlah Surat
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

HARI SURYANA

Anda mungkin juga menyukai