NOMOR: xxx
Nama :
Tempat/TanggalLahir:
Alamat :
NomorHandphone :
Email :
Nama Perusahaan :
Nama Direktur :
NomorHandphone :
Email :
Demikiansuratpernyataaninidibuatdenganpenuhkesadarandantanpaadapaksaandaripihak lain
untukdapatdigunakansebagaimanamestinya.
tempat, (tanggalbulantahun)
(Nama PenanggungJawabTeknis)