PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR I
Jl. Raya Guntur Nomor 226 Guntur- Demak  59565 . 08112711633
Email: puskes_guntur_1@yahoo.co.id Website : http://www.pkmguntur1.demakkab.go.id

Nomor :445/ /2022 Demak, 2022

Lampiran : Kepada
Perihal : Belanja Bahan-Bahan lainnya Yth : Multi Anugrah Putra
TA.2022 Mandiri
di
Tempat

Dengan berpedoman pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Guntur I

Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2022 Dana BLUD Puskesmas, terdapat anggaran Belanja Bahan-Bahan
Lainnya (kode rekening, 1.02.01.2.10.01.5.1.02.01.01.12), maka dengan ini kami meminta kepada
PT. Multi Anugrah Putra Mandiri untuk melakukan pengiriman Bahan-Bahan Lainnya dengan spesifikasi
dibawah ini:

No Jenis Belanja Jumlah Satuan

1 Glukosa Stik Autocek 10 Pack
2 Yellow Tip 1 Pack
3 Blue tip 1 Pack
4 Glukosa Stik Easy Touch 2 Pack
5 Tensimeter Digital 2 Buah
6 Bak Instrumen Besar 4 Buah
7 Bak Instrumen Kecil 4 Buah
8 Oxymetri anak 1 Buah
9 Plesterin 10 Box

Demikian surat Pemesanan Barang Habis Pakai ini untuk selanjutnya segera dilaksanakan
dalam kurun waktu selambat-lambatnya 15 hari sejak disetujui kedua belah pihak.

Pemesan
Pemilik Perusahaan Pejabat Pengadaan Puskesmas Guntur
I

( Muhammad Khabib ) ( Mat Zudi,SSiT.,M.K.M )

NIP. 19830220 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR I
Jl. Raya Guntur Nomor 226 Guntur- Demak  59565 . 08112711633
Email: puskes_guntur_1@yahoo.co.id Website : http://www.pkmguntur1.demakkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
Nomor : 445.4 / / 2022

Pada hari tanggal Bulan T ahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Muhammad Khabib : Pemilik PT Multi Anugrah Putra Mandiri,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. dr. Rokhis Saidah : Plt. Kepala Puskesmas Guntur I Kabupaten Demak,

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan:
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima
barang dari Dana BLUD Puskesmas Guntur I Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2022. Harga
tersebut sudah termasuk Pajak. Adapun ketentuan berita acara serah terima pekerjaan ini sebagai
berikut:
N Jenis belanja Qty Harga Jumlah
o
1 150.000 1.500.000
Glukosa Stik Autocek
10
2 200.000 200.000
Yellow Tip
1
3 200.000 200.000
Blue tip
1
4 130.000 260.000
Glukosa Stik Easy Touch
2
5 1.200.000 2.400.000
Tensimeter Digital
2
6 150.000 600.000
Bak Instrumen Besar
4
7 150.000 600.000
Bak Instrumen Kecil
4
8 3.500.000 3.500.000
Oxymetri anak
1
9 75.000 750.000
Plesterin
10

Jumlah 10.010.000

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan tersebut kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA yang telah selesai dilaksanakan serta dinyatakan
dapat diterima dengan baik.
Pasal 2
Segala kerusakan yang terjadi pada pekerjaan tersebut setelah penyerahan pekerjaan ini, tidak menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya
yang sama bunyinya dan ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Barang
Plt. Kepala Puskesmas Guntur I Pemilik Perusahaan

( dr. Rokhis Saidah ) (Muhammad Khabib)

NIP. 19690113200212003