PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol no. 13 telp 421341 kode pos 68217
e-mail: perencanaan@dinkesbondowoso.id, Website : www.dinkesbondowoso.id
BONDOWOSO

SURAT PESANAN (SP)

SATUAN KERJA: UPT PUSKESMAS BINAKAL
BONDOWOSO
SURAT PESANAN (SP) NOMOR : 02.2.01.12 / 03.B /
PPK.BNKL/1.02.0.00.0.00.01.0010/ 2022
TANGGAL : 29 Agustus 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. LILIK SUMARLIK, M.MKes
Jabatan : Kepala Puskesmas Binakal Kab, Bondowoso
Alamat : Jl. Raya Sumber Waru No 02 Kecamatan Binakal Kab Bondowoso
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Unit Kerja Puskesmas Binakal Kabupaten
Bondowoso selanjutnya disebut sebagai Pemesan/ Pejabat Pembuat Komitmen, bersama ini
memerintahkan:

Nama : PT. GLOBAL HASIL BERSAMA (GLOSEMA)

Alamat : Perum Grand Puri Bunga Nirwana Blok California C-2 – Jawa Timur

yang dalam hal ini diwakili oleh : Hendrata Puja Yustitia Hariyono
selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Spesifikasi Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Satuan Volume
Barang (Rp) (Rp)
1 Bingkai dan  Lensa speris s/d
Lensa Uji Coba 10 dioptri
 Lensa cylindris
s/d 2 dioptri
Set 1 Rp. 2.256.000 Rp. 2.256.000
 Bahan box kayu
dibalut kulit
sintetis
 PD meter
2 Pin Hole Ocluder  Berbahan plastic
ABS
 Ukuran 16 x 18 Buah 1 Rp. 316.800 Rp. 316.800
cm
 Ketebalan +- 3mm
3 Tonometer  Bahan logam
 Tekanan normal
10 – 20 mmHg Buah 1 Rp. 2.784.000 Rp. 2.784.000
atau 7/7,5 –
10,5/7,5
Jumlah sudah termasuk ongkir dan PPN Rp. 5.356.800
Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Lima Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Rupiah
TERBILANG : Lima Juta Tiga Ratus Lima Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Rupiah

1. Tanggal barang diterima : 29 Agustus 2022 s.d 26 Oktober 2022

2. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan syarat dan ketentuan kontrak;

3. Waktu penyelesaian : Selama 60 (enam puluh) hari kalender dan pekerjaan

harus sudah selesai pada tanggal 26 Oktober 2022

4. Alamat pengiriman : Jl. Raya Sumber Waru No 02 Kecamatan Binakal Kab

barang / Lokasi Bondowoso Kabupaten
Pekerjaan
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian
pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai Kontrak jumlah barang yang belum diseselsaikan
sebelum PPN

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-
masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Menerima dan menyetujui:

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Penyedia
(PPK) PT. GLOBAL HASIL BERSAMA (GLOSEMA)

drg. LILIK SUMARLIK, M.MKes Hendrata Puja Yustitia Hariyono

NIP. 19761018 200605 2 015 Direktur