NOMOR SOP :

TANGGAL :
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : KEPALA PUSKESMAS WRINGIN

Kabupaten
Bondowoso Dr.Hj.Tutik Kusdarwati,M.MKes
Dinas Kesehatan NIP. 19670613 200604 2 009
Puskesmas Wringin NAMA SOP : TRANSPORTASI RUJUKAN
DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. SK Kepala Puskesmas No.440/ 403 a/ 1. Memiliki basic pendidikan kesehatan
430.10.2.24/ 2015 tentang Jenis – Jenis
Pelayanan Puskesmas
2. Pedoman Sistem Rujukan Nasional, 2012

KETERKAITAN : PERALATAN /PERLENGKAPAN :

1. SOP rujukan 1.Ambulance
2.Tabung oksigen dan isinya
3.Brankar
4. Kelengkapan P3K
5.Infus set
1. 6 Lembar SPPD
PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN
- Jika tidak dilakukan tranportasi rujukan sesuai 1. Dicatat dalam register UGD
standar yang ada maka akan berakibat 2. Didokumentasikan dalam surat
terganggunya pelayanan rujukan
NO Aktivitas Pelaksana Mutu baku Ket
Persyaratan / Waktu Output
Kelengkapan
1 Memutuskan untuk Dokter, - Hasil 10 menit
merujuk pasien Perawat, pengkajian
berdasarkan hasil Bidan awal
pemeriksaan

2 Memberitahukan kepada Dokter, 2 menit

pasien bahwa pasien Perawat,
harus dirujuk Bidan

3 Menyiapkan blangko Perawat, - ATK 2 menit Surat

rujukan Bidan - Form rujukan
rujukan
4 Mengisi blangko rujukan Perawat, - ATK 2 menit Surat
Bidan - Form rujukan
rujukan terisi
5 Menghubungi sopir Perawat, - Telepon 2 menit
ambulance Bidan

6 Menghubungi sarana Perawat, - Telepon 2 menit

kesehatan rujukan yang Bidan
 dituju

7 Menyiapkan SPPD Perawat, - SPPD 2 menit

Bidan - ATK

8 Mempersiapkan pasien Perawat, 2 menit

yang akan dirujuk Bidan

9 Petugas mengantar Perawat, - Brancar 1 menit

pasien ke ambulance Bidan

10 Mendampingi pasien ke Perawat, - Ambulan 1 – 2 jam

sarana kesehatan Bidan
rujukan yang dituju

11 Mengantar pasien masuk Perawat, 2 menit

ke IGD/poli sarana Bidan
kesehatan rujukan yang
dituju

12 Melakukan serah terima Perawat, - Surat 2 menit

pasien oleh petugas Bidan rujukan
IGD/poli

13 Mendaftarkan pasien Perawat, 2 menit

Bidan

14 Meminta tanda bukti /cap Perawat, - SPPD 10 detik

pada SPPD Bidan

15 Menuju ke puskesmas / 1 – 2 jam

pulang

TRANSPORTASI RUJUKAN
 Memutuskan untuk merujuk pasien berdasarkan hasil pemeriksaan

Memberitahukan kepada pasien bahwa pasien harus dirujuk

Menyiapkan blangko rujukan

Mengisi blangko rujukan

Menghubungi sopir ambulance

Menghubungi sarana kesehatan rujukan yang dituju

Menyiapkan SPPD

Mempersiapkan pasien yang akan dirujuk

Petugas mengantar pasien ke ambulance

Mendampingi pasien ke sarana kesehatan rujukan yang dituju

Mengantar pasien masuk ke IGD/poli sarana kesehatan rujukan yang dituju

Melakukan serah terima pasien oleh petugas IGD/poli

Mendaftarkan pasien

Meminta tanda bukti /cap pada SPPD

Menuju ke puskesmas / pulang