Nomor Dokumen :
Tanggal
Pembuatan 10 Januari 2022
Tanggal Revisi
Tanggal Efektif 10 Januari 2022
Disahkan Oleh
PEMERINTAHKABUPATENSEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRINGIN dr. BAGUS PANUNTUN S.A
Alamat : Jl. Diponegoro 141 Telp (0298) 327573 Bringin 50772
email: bringinphc@gmail.com
NIP. 198308222010011021
DasarHukum KualifikasiPelaksana
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2019 1. Memiliki STR
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) 2. Memiliki SIP
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1 tahun 2012 3. Ijazah dokter/ perawat / bidan minimal D3
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan 4. Mempunyai Sertifikat PPGD
3. Peraturan Meteri Kesehatan No. 47 Tahun 2018 5. Mempunyai Sertifikat APN
tentang Pelayanan kegawat Daruratan 6. Sabar
7. Teliti
8. Tanggung Jawab
Petugas puskesmas
Form
memberikan laporan secara
CM, form rujukan
lisan tentang kondisi pasien monitoring sudah di
dan menyerahkan surat ambulance, serahkan,
4 5 menit
rujukan yang berisi tentang surat rujukan, form serah
kondisi pasien, tindakan dan form serah terima
pemgobatan yang sudah terima rujukan pasien
sudah di ttd
diberikan di puskesmas
Petugas menanda tangani form serah
bukti administrasi serah Form serah terima
5 1 menit
terima pasien terima pasien pasien
sudah di ttd
Petugas di perbolehkan
6 1 menit
pulang