STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK

LANJUT PASIEN
Nomor Dokumen:

449.1/SOP/ /I/2023

Disahkan oleh: Diperiksa oleh: Dibuat oleh:

Dr. Bagus Panuntun Sukma Adi Lu`Lu`ul Sholikhah L,S.Kep,Ns Dhian Cattleya Putri, AMd.Kep

NIP. 198308222010011021 NIP. 198110092006042011 NIP. 1991120320220220002

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan milik PUSKESMAS BRINGIN KABUPATEN

SEMARANG dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada Pihak lain
tanpa izin tertulis dari Kepala Puskesmas BRINGIN Kabupaten Semarang

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

UPTD PUSKESMAS BRINGIN
Jln. P.Diponegoro 141, BRINGIN 50772
Telpon. (0298) 327573 Email: bringinphhc@gmail.com
 DISTRIBUSI DOKUMEN

STATUS
NO. PEMEGANG DOKUMEN NO. SALINAN
DOKUMEN

1 Kepala Tata Usaha MASTER -

2 Ketua Tim Mutu Copy 1

3 Penanggung Jawab Admen Copy 2

4 Penanggung Jawab UKM Copy 3

5 Penanggung Jawab UKP Copy 4

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

DIUBAH
REVISI NO. DOKUMEN TANGGAL PENJELASAN PERUBAHAN
OLEH
 Tanggal 11 Januari 2023
Pembuatan
Tanggal Revisi -

Tanggal Efektif 11 Januari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
Disahkan Oleh
UPTD PUSKESMAS BRINGIN

Jln. P.Diponegoro 141, BRINGIN 50772

Telpon. (0298) 327573 Email: Bringinphhc@gmail.com dr. Bagus Panuntun Sukma
Adi
NIP. 198308222010011021

Nama SOP PEMULANGAN PASIEN DAN

TINDAK LANJUT PASIEN
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 1. Dokter Umum, dengan kualifikasi
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat pendidikan Sarjana Profesi Kedokteran
(PUSKESMAS) 2. Perawat, dengan kualifikasi pendidikan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 33 minimal D3 Keperawatan
tahun 2019 tentang panduan perilaku 3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
pelayanan publik. 4. Memiliki Surat Ijin Praktek Dokter (SIP)
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 5 tahun 5. Memiliki Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi 6. Petugas Pemberi Asuhan (PPA) lain
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
4. Perbub Semarang No 30 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan Standar Operasional
Prosedur (SOP)
5. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bringin
Nomor: 800/334.4/VII/KAPUS/01/2022
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Bringin

Keterkaitan Peralatan Perlengkapan

1. SOP Pemulangan Pasien Atas Permintaan Sendiri 1. Meja Assesmen dan Edukasi
2. SOP Pemulangan Pasien Meninggal 2. Perangkat Komputer
3. Pesawat telepon
4. Stempel dokter & Puskesmas
5. Lembar Perencanaan Pulang
6. Surat Kontrol
7. Surat Keterangan Sakit
8. Surat Bukti Pembayaran untuk pasien umum
9. Lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi Rawat Inap (CPPT)
10.Surat pernyataan Pelayanan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
pasien BPJS
11.Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
untuk pasien BPJS

Peringatan
Proses pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien akan terhambat jika terjadi
penyimpangan dalam prosedurnya
12.Perhitungan Obat & Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP) untuk pasien Umum
13.Surat rujukan/pengantar rujukan.
14.Kursi roda
15.Plester
16.Kapas alcohol
17.Gunting
18.Ambulans
Pencatatan dan Pendataan
1. Buku Register Rawat Inap.
2. Rekam Medis Rawat Inap.
 DIAGRAM ALIR PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

PELAKSANA MUTU BAKU

NO. KEGIATAN KET
Dokter Perawat PPA lain Kelengkapan Waktu Output
1 Mulai

Advis pasien
boleh pulang
Dokter menyatakan pasien sudah
(BLPL) atau
bisa meninggalkan puskesmas
2 Lembar CPPT. 2 menit dirujuk pada
(sembuh/dirujuk/meninggal)
lembar CPPT
yang ditanda
tangani dokter.
Meja Assesmen Lembar
Dokter memberikan edukasi
dan Edukasi. Edukasi
kepada pasien dan keluarga
Lembar Edukasi 10 Pasien dan
3 bahwa pasien bisa meninggalkan
Pasien dan menit Keluarga
puskesmas (sembuh/dirujuk)
Keluarga terisi lengkap.

Perawat mempersiapkan lembar Meja Assesmen

Lembar
perencanaan pulang untuk dan Edukasi.
perencanaan
4 ditanda tangani pasien atau Lembar 2 menit
pulang yang
keluarga. perencanaan
terisi lengkap
pulang.
 Surat kontrol.
Surat
keterangan
Perawat menyiapkan perincian sakit.
pembiayaan dan surat-surat Perhitungan
yang diperlukan, antara lain: obat dan
surat kontrol, surat keterangan BMHP untuk
sakit, perhitungan obat dan Perangkat pasien umum,
BMHP untuk pasien umum, komputer. 15 Surat
5
surat pernyataan pelayanan Stempel dokter menit pernyataan
FKTP dan formulir klaim dan puskesmas. pelayanan
pelayanan primer (FKPP) untuk FKTP dan
pasien BPJS. formulir klaim
pelayanan
primer (FKPP)
untuk pasien
BPJS.
 Perawat mengarahkan keluarga
pasien menyelesaikan Perhitungan obat
administrasi ke bagian keuangan 10 Surat bukti
6 dan BMHP.
bagi pasien umum. menit pembayaran.

Surat bukti pembayaran

diserahkan kepada perawat, Meja Assesmen
Surat bukti
7 perawat memastikan administrasi dan Edukasi. 1 menit
pembayaran.
lengkap.

Meja Assesmen Pasien

Perawat memberikan penjelasan
dan Edukasi. memahami
tentang perawatan selanjutnya di 10
8 perawatan
rumah. menit
selanjutnya di
rumah.
Perawat menyerahkan surat-surat Meja Assesmen Surat kontrol.
yang diperlukan pasien (surat dan Edukasi. Surat ijin sakit.
kontrol, surat ijin sakit) dan
9 menganjurkan kepada pasien 5 menit
untuk kontrol pada waktu yang
sudah ditentukan.
 Plester Pasien sudah
Perawat melepas gelang identitas, Kapas Alkohol tidak memakai
10 2 menit
infus atau peralatan medis lain Gunting peralatan medis
(infus)
Perangkat Surat
Perawat membuat surat rujukan
komputer rujukan/penga
11 untuk pasien yang dirujuk. 5 menit
ntar rujukan.

Perawat mempersiapkan alat alat Pesawat telepon. Persetujuan

yang perlu disertakan dalam Rumah Sakit
12 5 menit
proses rujuk. tujuan pasien
dirujuk.
Ambulans Tersedianya
Perawat/driver mempersiapkan
ambulans
transportasi yang digunakan
13 5 menit dengan alat
dalam proses rujuk
medis yang
memadai.
Kursi roda
Perawat mengantarkan pasien
14 5 menit
pulang sampai pintu keluar

15 Selesai