PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Bondowoso  081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode Pos : 68271

HASIL SURVEY
UNTUK PENENTUAN HPS

NOMOR : 900 / 346.A / 430.9.3.14 / 2022

Pada hari ini Rabu Tanggal 20 Bulan Juli Tahun 2022 telah di buatkan
perhitungan survey harga pekerjaan Belanja Modal Alat Kantor Lainnya sebagai berikut:

Harga Produsen / distributor / Toko /

Nama / Jenis Barang / Penyedia Harga
No
Pekerjaan dan Spesikasinya Harga I Harga II Rata - Rata
M Biz market E katalog
1 Mesin Antrian Elektronik Rp. 35.000.000,- Rp. 27.000.000,- Rp.
30.000.000,-

Bondowoso, 20 Juli 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pujer

dr. WIDJAJANTO
NIP : 19630713 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Bondowoso  081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode Pos : 68271

BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BELANJA MODAL ALAT KANTOR LAINNYA
Nomor : 900 / 346.A / 430.9.3.14 / 2022

Pada hari ini Rabu Tanggal 20 Bulan Juli Tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah
ini:
Nama : dr. Widjajanto
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Telah melaksanakan Survey harga untuk pekerjaan Belanja Modal Alat Kantor Lainnya
pada UPTD Puskesmas Pujer, untuk menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang
digunakan sebagai evaluasi harga penawaran. Maka PPK yang dimaksud diatas telah
menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta
Rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Nama Barang Harga PPN
No. Spesifikasi Jml Sat Total Harga (Rp)
/ Pekerjaan Satuan (Rp) 11%

1 Belanja Modal 1 Paket Rp. 0 Rp. 30.000.000,-

Mesin Antrian
Alat Kantor 30.000.000,-
Elektronik
Lainnya

Jumlah (Belum Termasuk PPN), ongkos kirim dan lain-lain Rp.30.000.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
mestinya.

Bondowoso, 20 Juli 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pujer

dr. WIDJAJANTO
NIP : 19630713 200212 1 005