PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPEN
Jl. Olah Raga No. 01 Telp (0332) 560103
E-mail : pkmtapen21@gmail.com
KECAMATAN TAPEN
BONDOWOSO
Kode Pos : 68283

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02.2.01.12 / 02.A /1.02.0.00.0.00.01.0018/2021

Pada hari ini :Sabtu ,Tanggal : 27 ,Bulan : November ,Tahun :Dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : drg. Yudi Suindianto,M.M

NIP : 19700914 200604 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Tapen, bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sesuai Surat Keputusan Bupati Kabupaten Bondowoso Nomor 188.45/24/430.4.2/2021
Tanggal 4 Januari 2021
Alamat : Jl. Olahraga No.01 – Kec. Tapen

II. Nama : Mohammad Imron Rosidi

Jabatan : Direktur PT. MITRA BERSAMA TUNAS RAYA
Alamat : Bumi Tegal besar DJ-22 Jember
Bertindak sebagai PELAKSANA

Sebagai Penyedia menyerahkan barang/hasil pekerjaan sesuai dengan dokumen kontrak Nomor : 02.2.01.12 / 11.A / PPK.TAPN /
1.02.0.00.0.00.01.0018/ 2021 Tanggal 23 November 2021, kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Sub Kegitan Pengadaan
Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan 1.02.02.2.01.12 pada Puskemas Tapen Kabupaten Bondowoso Tahun 2021 dengan
kesimpulan sebagai berikut :

Harga
Nama Barang / Ongkos Total Harga
No. Spesifikasi Jml Sat Satuan
Pekerjaan kirim (Rp) Ket
(Rp)
1. Kursi Putar - Egortec 830S 15 Buah 2.720.300 40.804.500 Baik/Tidak

2. Kursi Tamu - Datafile DMS 04 1 Buah 4.369.200 4.369.200 Baik/Tidak

(PxLxT)
212,6cmx55,5cmx69,5
cm
3. Kursi Susun - Futura, Powder coating 50 Buah 696.850 34.842.500 Baik/Tidak
200, Oscar
Jumlah (termasuk PPN), ongkos kirim dan lain-lain 80.016.200

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 27 November 2021

Yang Menyerahkan, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. MITRA BERSAMA TUNAS RAYA PPKom

Mohammad Imron Rosidi drg. Yudi Suindianto,M.M

Direktur Pembina Tk . I
NIP. 19700914 200604 1 001