PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Bondowoso  081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode Pos : 68271

HASIL SURVEY
UNTUK PENENTUAN HPS

NOMOR : 900 / / 430.9.3.14 / 2022

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 2022 telah di buatkan perhitungan survey harga pekerjaan
Belanja Jasa Tenaga Teknisi Mekanik dan Listrik sebagai berikut:

Harga Produsen / distributor / Toko / Penyedia

Nama / Jenis Barang / Pekerjaan dan Harga
No
Spesikasinya Harga I Harga II Rata - Rata
AHAA COM FAZ COM
2 Upah Service Printer Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,-

Bondowoso, 2022
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pujer

dr. WIDJAJANTO
NIP : 19630713 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Bondowoso  081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode Pos : 68271

BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BELANJA JASA TENAGA TEKNISI MEKANIK DAN LISTRIK
Nomor : 900 / / 430.9.3.14 / 2022

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Widjajanto
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Telah melaksanakan Survey harga untuk pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Teknisi Mekanik dan Listrik pada
UPTD Puskesmas Pujer, untuk menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang digunakan sebagai
evaluasi harga penawaran. Maka PPK yang dimaksud diatas telah menentukan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua Juta Rupiah ) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Harga
Nama Barang / PPN
No. Spesifikasi Jml Sat Satuan Total Harga (Rp)
Pekerjaan 10% Ket
(Rp)

1 Beban Jasa Upah service 1 kali Rp. 0 Rp. 2.000.000,- baik/tidak

Service printer 2.000.000

Jumlah (Belum Termasuk PPN), ongkos kirim dan lain-lain Rp. 2.000.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mestinya.

Bondowoso, 2022
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pujer

dr. WIDJAJANTO
NIP : 19630713 200212 1 005