PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN Pujer

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN

KEGIATAN

Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota

KODE SUB KEGIATAN :

1.02.02.2.01.12

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0024

PEKERJAAN :

Alat Tulis Kantor

UPTD Puskesmas Pujer

Tahun 2022

Lokasi : Puskesmas Pujer

Sumber Dana : Lain-Lain Pendapatan Daerah Yang Sah Tahun 2022
Pelaksana : CV. MIND AND SOUL
Alamat : Perum Bataan Permai Blok B No. 11 RT. 026 RW. 008 Desa Bataan,
Kecamatan Tenggarang, Kabupaten Bondowoso
Nilai Kontrak : Rp. 19.983.774,-
(Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Tujuh
Ratus Tujuh Puluh Empat Rupiah)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN PUJER

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02.2.01.12 / 012.a / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022

Pada hari ini : Senin, Tanggal : Dua Belas, Bulan : Desember, Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : drg.Erlina Fenthy Anggraeni

NIP : 19830207 201409 2 001
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Pujer, bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
sesuai Surat Keputusan Bupati Kabupaten Bondowoso Nomor
188.45/546/430.4.2/2022 Tanggal 1 Agustus 2022
Alamat : Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso – Kec. Pujer

II. Nama : IBBU MUZAYYIN

Jabatan : Direktur CV. MIND AND SOUL
Alamat : Perum Bataan Permai Blok B No. 11 RT. 026 RW. 008 Desa Bataan, Kecamatan
Tenggarang, Kabupaten Bondowoso
Bertindak sebagai Penyedia

Sebagai Penyedia menyerahkan barang/ hasil pekerjaan sesuai dengan (Dokumen Kontrak) Nomor :
02.2.01.12 / 012 / PPK.PJR / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022 Tanggal 1 November 2022, kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), Sub Kegitan 1.02.02.2.01.12 Pengadaan Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Pujer Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Tahun 2022, dengan Kesimpulan berikut :
Harga
No Nama Barang Spesifikasi Qty Satuan Jumlah Keterangan
Satuan
Alat Kantor Baik/Tidak
1 Perfurator 10 Buah Rp 43.000 Rp 430.000,-
Lainnya Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
2 Binder Clip No. 260 100 Pak Rp 15.000 Rp 1.500.000,-
Kantor Lainnya Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
3 Brief Ordner 200 Buah Rp 21.500 Rp 4.300.000,- Baik
Kantor Lainnya
Alat Tulis Baik/Tidak
4 Binder Clip No. 200 100 Pak Rp 10.500 Rp 1.050.000,-
Kantor Lainnya Baik
Buku Tulis 58 Baik/Tidak
5 Buku Tulis 38 Pak Rp 36.300 Rp 1.379.400,-
Lembar Baik
Map Snelhecter Baik/Tidak
6 Ordner dan Map 600 Buah Rp 4.200 Rp 2.520.000,- Baik
Plastik
Double Tape 2 Inch Baik/Tidak
7 Alat Perekat 50 Buah Rp 17.750 Rp 887.500,-
x 72 Yard Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
8 Bak Stempel No. 1 5 Buah Rp 61.000 Rp 305.000,-
Kantor Lainnya Baik
Baik/Tidak
9 Buku Tulis Buku Ekspedisi 25 Buah Rp 17.500 Rp 437.500,-
Baik
Baik/Tidak
10 Barang Cetakan Map Rm + isi 500 Set Rp 9.500 Rp 4.750.000,-
Baik
Plakband Hitam 2 Baik/Tidak
11 Alat Perekat 20 Roll Rp 22.200 Rp 444.000,- Baik
Inch
 JUMLAH Rp. 18.003.400,-
TOTAL Rp. 1.980.374,-
Harga Termasuk PPn dan Ongkos Lainnya Rp. 19.983.774,-

Terbilang : Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh
Empat Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapatnya digunakan sebagaimana
mestinya.

Bondowoso, 12 Desember 2022

Yang Menyerahkan, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV. MIND AND SOUL PPK

Ibbu Muzayyin drg.Erlina Fenthy Anggraeni

Direktur NIP. 19830207 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN PUJER

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 02.2.01.12 / 012.b / 1.02.0.00.00.0.00.01.15 / 2022

Pada hari ini : Senin, Tanggal : Dua Belas, Bulan : Desember, Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : drg.Erlina Fenthy Anggraeni

NIP : 19830207 201409 2 001
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Pujer, bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) sesuai Surat
Keputusan Bupati Kabupaten Bondowoso Nomor 188.45/546/430.4.2/2022 Tanggal 1 Agustus 2022
Alamat : Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

Telah menyerahkan barang berupa:

Harga
No Nama Barang Spesifikasi Qty Satuan Jumlah Keterangan
Satuan
Alat Kantor Baik/Tidak
1 Perfurator 10 Buah Rp 43.000 Rp 430.000,-
Lainnya Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
2 Binder Clip No. 260 100 Pak Rp 15.000 Rp 1.500.000,-
Kantor Lainnya Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
3 Brief Ordner 200 Buah Rp 21.500 Rp 4.300.000,- Baik
Kantor Lainnya
Alat Tulis Baik/Tidak
4 Binder Clip No. 200 100 Pak Rp 10.500 Rp 1.050.000,-
Kantor Lainnya Baik
Buku Tulis 58 Baik/Tidak
5 Buku Tulis 38 Pak Rp 36.300 Rp 1.379.400,-
Lembar Baik
Map Snelhecter Baik/Tidak
6 Ordner dan Map 600 Buah Rp 4.200 Rp 2.520.000,- Baik
Plastik
Double Tape 2 Inch Baik/Tidak
7 Alat Perekat 50 Buah Rp 17.750 Rp 887.500,-
x 72 Yard Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
8 Bak Stempel No. 1 5 Buah Rp 61.000 Rp 305.000,-
Kantor Lainnya Baik
Baik/Tidak
9 Buku Tulis Buku Ekspedisi 25 Buah Rp 17.500 Rp 437.500,-
Baik
Baik/Tidak
10 Barang Cetakan Map Rm + isi 500 Set Rp 9.500 Rp 4.750.000,-
Baik
Plakband Hitam 2 Baik/Tidak
11 Alat Perekat 20 Roll Rp 22.200 Rp 444.000,- Baik
Inch
JUMLAH Rp. 18.003.400,-
TOTAL Rp. 1.980.374,-
Harga Termasuk PPn dan Ongkos Lainnya Rp. 19.983.774,-
Berdasarkan Dokumen Kontrak (SURAT PESANAN) Nomor : 02.2.01.12 / 012 / PPK.PJR /
1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022 Tanggal 1 November 2022, sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Nomor : 02.2.01.12 / 012.a / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022 Tanggal 12 Desember 2022 diserahkan
kepada :

Nama : drg.Erlina Fenthy Anggraeni

NIP : 19830207 201409 2 001
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Pujer, Bertindak sebagai Kuasa Pengguna Barang (KPB) sesuai keputusan
Bupati Bondowoso Nomor 188.45/547/430.4.2/2022 Tanggal 1 Agustus 2022
Alamat : Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 12 Desember 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Barang

drg.Erlina Fenthy Anggraeni drg.Erlina Fenthy Anggraeni

NIP. 19830207 201409 2 001 NIP. 19830207 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN PUJER

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02.2.01.12 / 005.a / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022

Pada hari ini : Senin, Tanggal : Dua Belas, Bulan : Desember, Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : drg.Erlina Fenthy Anggraeni

NIP : 19830207 201409 2 001
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Pujer, bertindak sebagai Kuasa Pengguna Barang ( KPB ) sesuai keputusan
Bupatii Kabupaten Bondowoso Nomor 188.45/547/430.4.2/2022 Tanggal 1 Agustus 2022
Alamat : Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Pujer Bondowoso

Telah menyerahkan barang sebagai berikut :

Harga
No Nama Barang Spesifikasi Qty Satuan Jumlah Keterangan
Satuan
Alat Kantor Baik/Tidak
1 Perfurator 10 Buah Rp 43.000 Rp 430.000,-
Lainnya Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
2 Binder Clip No. 260 100 Pak Rp 15.000 Rp 1.500.000,-
Kantor Lainnya Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
3 Brief Ordner 200 Buah Rp 21.500 Rp 4.300.000,- Baik
Kantor Lainnya
Alat Tulis Baik/Tidak
4 Binder Clip No. 200 100 Pak Rp 10.500 Rp 1.050.000,-
Kantor Lainnya Baik
Buku Tulis 58 Baik/Tidak
5 Buku Tulis 38 Pak Rp 36.300 Rp 1.379.400,-
Lembar Baik
Map Snelhecter Baik/Tidak
6 Ordner dan Map 600 Buah Rp 4.200 Rp 2.520.000,- Baik
Plastik
Double Tape 2 Inch Baik/Tidak
7 Alat Perekat 50 Buah Rp 17.750 Rp 887.500,-
x 72 Yard Baik
Alat Tulis Baik/Tidak
8 Bak Stempel No. 1 5 Buah Rp 61.000 Rp 305.000,-
Kantor Lainnya Baik
Baik/Tidak
9 Buku Tulis Buku Ekspedisi 25 Buah Rp 17.500 Rp 437.500,-
Baik
Baik/Tidak
10 Barang Cetakan Map Rm + isi 500 Set Rp 9.500 Rp 4.750.000,-
Baik
Plakband Hitam 2 Baik/Tidak
11 Alat Perekat 20 Roll Rp 22.200 Rp 444.000,- Baik
Inch
JUMLAH Rp. 18.003.400,-
TOTAL Rp. 1.980.374,-
 Harga Termasuk PPn dan Ongkos Lainnya Rp. 19.983.774,-

Berdasarkan Dokumen Kontrak (SURAT PESANAN) Nomor : 02.2.01.12 / 012 / PPK.PJR /

1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022 Tanggal 1 November 2022 dan sesuai Berita Acara Penyerahan Barang Nomor :
02.2.01.12 / 012.b / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022 Tanggal 12 Desember 2022 diserahkan kepada :

Nama : Shovi Trie Aitsa Fhatnur, A.Md. AK

NIP : 19960914 201903 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Aset / Persediaan Puskesmas Pujer Kabupaten Bondowoso, sesuai
Keputusan Bupati Bondowoso Nomor : 188.45/139/430.4.2/2022, Tanggal 03 Januari 2022

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 12 Desember 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengguna Barang Pembantu Pengurus Barang Aset / Persediaan

drg.Erlina Fenthy Anggraeni Shovi Trie Aitsa Fhatnur, A.Md. AK

NIP. 19830207 201409 2 001 NIP. 19960914 201903 2 006