PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN CAMPAKA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor Surat Pesanan : 03/SP-SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022

Tanggal : 1 November 2022

Nilai Sewa : Rp. 5.800.000,-

Kegiatan : Sewa Meubeler dan Peralatan Kantor

Pekerjaan : Belanja Sewa Meubeler dan Peralatan Kantor

Tahun Anggaran : 2022

CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN

Alamat : Jl. Purnawarman Selatan RT. 018/013 Sindangkasih – Purwakarta
 BAWASLU
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANWASCAMCIBATU

Alamat : Jl. Raya Sadang-Subang Km.15 Cibatu Purwakarta

Telpon : 0877-7999-7768

SURAT PESANAN
Nomor : 03/SP-SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022
Tanggal : 1 November 2022

Pekerjaan :
SEWA MEUBELAIR DAN PERALATAN KANTOR
Kegiatan :
SEWA GEDUNG,MEUBEL DAN PERALATAN KANTOR
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADAN HERYANA, S.SOS
Jabatan : Kepala Sekretariat Panitia Panwascam
Alamat : Perum dian anyar Blok D2 No.1 Rt. 15 Rw. 12

Dengan ini kami memesan kepada :

Nama : EEP SUPRIADI, S.Sos.I.
Jabatan : Direktur CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN
Alamat : Jl. Purnawarman Selatan RT. 018/013 Sindangkasih – Purwakarta

Untuk Penyediaan Belanja Sewa Meubel dan Peralatan Kantor dengan perincian barang sebagai berikut :

Jenis
No. Volume Sat. Jml. Harga Jumlah
Barang/ Jasa

I Belanja Sewa Meubelair

Meja 1/2 Biro 7 unit X 2 bulan Unit 14 100.000 1.400.000
Kursi Pimpinan 4 unit X 2 bulan Unit 8 75.000 600.000
Kursi Staf 3 unit X 2 bulan Unit 6 50.000 300.000
Sofa 1 unit x 2 bulan Unit 2 250.000 500.000
II Belanja Sewa Peralatan Kantor
Laptop 1 unit X 2 bulan Unit 2 600.000 1.200.000
PC 1 unit X 2 bulan Unit 2 400.000 800.000
Printer 2 unit X 2 bulan Unit 4 250.000 1.000.000
Jumlah 5.800.000
Keterangan : Harga Sudah Termasuk PPn 11%
Terbilang : Lima Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Waktu Pengadaan Barang selama 5 (Lima) Hari Kalender sejak 1 November 2022 s/d 5 November 2022.
Demikian Surat Pesanan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan dipergunakan satu kali
pekerjaan.

Kepala Sekretariat Panitia

CV. PUTRA
Panwascam
PURNAWARMAN SELATAN
Materai

EEP SUPRIADI, S.Sos.I. DADAN HERYANA, S.SOS

Direktur NIP.19710625200801 1 002
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

Cepi Saprudin,S.STP.M.I.P
NIP.19841121 200312 1 001
 BAWASLU
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANWASCAMCIBATU

Alamat : Jl. Raya Sadang-Subang Km.15 Cibatu Purwakarta

Telpon : 0877-7999-7768

BERITA – ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN/ BARANG
Nomor : ……./PHP-SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : DADAN HERYANA, S.SOS

Jabatan : Kepala Sekretariat Panitia Panwascam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Sekretariat Panwascam Kecamatan
Campaka Kabupaten Purwakarta, yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama : EEP SUPRIADI, S.Sos.I.

Jabatan : Direktur CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN yang
berkedudukan di Jl. Purnawarman Selatan RT. 018/013 Sindangkasih – Purwakarta, yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan berupa Belanja Sewa
Mebel dan Peralatan Kantor pada tanggal 5 November 2022, sesuai dengan Surat Pesanan No. 03/SP-SM-
SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022, tanggal 1 November 2022 dari Pihak Kedua dan Pihak Kesatu menerima
dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut. Dengan rincian sebagai berikut :

Jenis
No. Vol. Sat. Keterangan
Barang/ Jasa

I Belanja Sewa Mebel

Meja 1/2 Biro 14 Unit
Kursi Pimpinan 8 Unit
Kursi Staf 6 Unit
Terpenuhi sesuai Surat Pesanan Nomor;
Sofa 2 Unit 03/SP- SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/
2022, tanggal 1 November 2022
II Belanja Sewa Peralatan Kantor
Laptop 2 Unit
PC 2 Unit
Printer 4 Unit

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekretariat Panitia

CV. PUTRA
Panwascam
PURNAWARMAN SELATAN

DADAN HERYANA, S.SOS

EEP SUPRIADI, S.Sos.I. NIP. 19710625200801 1 002
Direktur
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

Cepi Saprudin,S.STP.M.I.P
NIP.19841121 200312 1 001
 BAWASLU
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANWASCAMCIBATU

Alamat : Jl. Raya Sadang-Subang Km.15 Cibatu Purwakarta

Telpon : 0877-7999-7768

BERITA - ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/ BARANG
Nomor : ……/BAST-SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : DADAN HERYANA, S.SOS

Jabatan : Kepala Sekretariat Panitia Panwascam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Sekretariat Panwascam Kecamatan
Campaka Kabupaten Purwakarta, yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu
Nama : EEP SUPRIADI, S.Sos.I.
Jabatan : Direktur CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN yang
berkedudukan di Jl. Purnawarman Selatan RT. 018/013 Sindangkasih – Purwakarta, yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan berupa Belanja Sewa
Mebel dan Peralatan Kantor pada tanggal 5 November 2022, sesuai dengan Surat Pesanan No. 03/SP-SM-
SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022, tanggal 1 November 2022 dari Pihak Kedua dan Pihak Kesatu menerima
dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut. Dengan rincian sebagai berikut :

Jenis
No. Vol. Sat. Keterangan
Barang/ Jasa

I Belanja Sewa Mebel

Meja 1/2 Biro 14 Unit
Kursi Pimpinan 8 Unit
Kursi Staf 6 Unit
Terpenuhi sesuai Surat Pesanan Nomor;
Sofa 2 Unit 03/SP- SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/
2022, tanggal 1 November 2022
II Belanja Sewa Peralatan Kantor
Laptop 2 Unit
PC 2 Unit
Printer 4 Unit

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekretariat Panitia

CV. PUTRA
Panwascam
PURNAWARMAN SELATAN

DADAN HERYANA, S.SOS

EEP SUPRIADI, S.Sos.I. NIP. 19710625200801 1 002
Direktur
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

Cepi Saprudin,S.STP.M.I.P
NIP.19841121 200312 1 001
 BAWASLU
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PANWASCAMCIBATU

Alamat : Jl. Raya Sadang-Subang Km.15 Cibatu Purwakarta

Telpon : 0877-7999-7768

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : DADAN HERYANA, S.SOS

Jabatan : Kepala Sekretariat Panitia Panwascam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Sekretariat Panwascam Kecamatan
Campaka Kabupaten Purwakarta, yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama : EEP SUPRIADI, S.Sos.I.

Jabatan : Direktur CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN yang
berkedudukan di Jl. Purnawarman Selatan RT. 018/013 Sindangkasih – Purwakarta, yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor No.
03/BAST- SM-SPK/PANWASCAM.14/11/2022, tanggal 5 November 2022, Pihak Kesatu menyetujui dengan
Baik pekerjaan Belanja Sewa Mebeler dan Peralatan Kantor sesuai dengan Surat Pesanan No. 03/SP-SM-
SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022, tanggal 1 November 2022.

Untuk itu Pihak Kesatu wajib melakukan Pembayaran pada Pihak Kedua sebesar Rp. 5.800.000,- (Lima Juta
Delapan Ratus Ribu Rupiah) dan Pihak Kedua berhak menerima Pembayaran tersebut.

Kepala Sekretariat Panitia

CV. PUTRA
Panwascam
PURNAWARMAN SELATAN

DADAN HERYANA, S.SOS

EEP SUPRIADI, S.Sos.I. NIP. 19710625200801 1 002
Direktur
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

Cepi Saprudin,S.STP.M.I.P
NIP.19841121 200312 1 001
 Purwakarta, 5 November 2022

Nomor : 01/CV.PPS/Panwascam/Kgt.SM-SPK/2022 Kepala :

Lampiran : - Yth. Sekretariat Panitia Panwascam Campaka
Perihal : Permohonan Pembayaran Kegiatan Sewa Meubelair dan Peralatan
Kantor
DI –
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan dengan pelaksanaan kegiatan

Sewa Meubelair dan Peralatan Kantor yang dilaksanakan oleh CV. PUTRA
PURNAWARMAN SELATAN berdasarkan Surat Pesanan Nomor : No. 03/SP-SM-
SPK/PANWASCAM.14/11/2022, tanggal 1 November 2022 dan BAST
No. . …../BAST- SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022, tanggal 5 November 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, karena pekerjaan dilapangan sudah
mencapai 100 % x Rp. 5.800.000,- = Rp. 5.800.000,-, maka dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pembayaran.
Demikian permohonan ini disampaikan, dan atas kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN,

EEP SUPRIADI, S.Sos.I.

Direktur

Tembusan :
1. arsip
Kepada Yth. : Kepala Sekretariat Panitia Panwascam Campaka
Kegiatan Sewa Gedung, Peralatan dan Meubelair
di
Tempat

Tanggal : 5 November 2022

Nomor : 02/CV.PPS/NP/Panwascam/Kgt.SM-SPK/2022
Perihal : Nota Penagihan

Disampaikan dengan hormat, sehubungan telah selesainya pekerjaan/pengadaan :

Nama Kegiatan : Sewa Meubeler dan Peralatan Kantor

Pagu Dana : Rp. 5.800.000,-
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2022
Nomor Surat Pesanan : 03/SP- SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022, tanggal 1 November 2022
Total Biaya : Rp. 5.800.000

Demikian nota ini Kami sampaikan sebagai bahan selanjutnya, atas perkenannya Kami ucapkan
terimakasih

Hormat Kami,
CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN

EEP SUPRIADI, S.Sos.I.

Direktur
Purwakarta, 5 November 2022

Kepada Yth,
Kepala Sekretariat Panitia
Panwascam Campaka
Kegiatan Sewa Gedung,Peralatan
dan Meubeler
di-
Tempat

FAKTUR :
03/CV.PPS/Panwascam/Kgt.SM-SPK/2022

Jenis
No. Volume Sat. Jml. Harga Jumlah
Barang/ Jasa

I Belanja Sewa Meubelair

Meja 1/2 Biro 7 unit X 2 bulan Unit 14 100.000 1.400.000
Kursi Pimpinan 4 unit X 2 bulan Unit 8 75.000 600.000
Kursi Staf 3 unit X 2 bulan Unit 6 50.000 300.000
Sofa 1 unit x 2 bulan Unit 2 250.000 500.000
II Belanja Sewa Peralatan Kantor
Laptop 1 unit X 2 bulan Unit 2 600.000 1.200.000
PC 1 unit X 2 bulan Unit 2 400.000 800.000
Printer 2 unit X 2 bulan Unit 4 250.000 1.000.000
Jumlah 5.800.000
Keterangan : Harga Sudah Termasuk PPn 11%
Terbilang : Lima Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN

EEP SUPRIADI, S.Sos.I.

Direktur
Kode Kegiatan : 5.2.2.1.4.1 Kode Rekening :

Telah Diterima Dari : Kepala Sekretariat Panitia Pengawas Pemiliham Umum Campaka

Uang Sejumlah : Lima Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Untuk Pembayaran 100 % Belanja Sewa Mebeler dan Peralatan Kantor pada Kegiatan Sewa Gedung, Peralatan Kantor dan Meubeler.
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : No. 03/SP- SM-SPK/PANWASCAM.JB.14/11/2022, tanggal 1 November 2022.
( 100% x Rp. 5.800.000 = Rp. 5.800.000 ).

Jumlah Total :
Rp. 5.800.000,-

Purwakarta, 21 November 2022

Yang Menerima/Penyedia Jasa

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Sekretariat Pengelola Keuangan CV. PUTRA PURNAWARMAN SELATAN
Panwascam

CEPI SAPRUDIN, S.STP,. M.I.P DADAN HERYANA, S.SOS MOH. ERWIN NURDIAWAN EEP SUPRIADI, S.Sos.I.
NIP.19841121 200312 1 001 NIP. 19710625200801 1 002 NIP. 19780731200901 1 001 Direktur