PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKEM
Jalan Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakem, Sleman
Telp. 0274 895591 email : puskesmaspakem.sleman@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ 115

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Sintani Aprilia Hapsari, SKM
NIP : 19850405 200902 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakembinangun, Pakem
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Wasdiyat
Perusahaan : CV. Dwijaya
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kaliurang km 11,3 Pedak, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman.
:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

3. Berdasarkan :
a. DPA/DPPA
Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000.001/2021
Tanggal : 4 Januari 2021
b. Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian
Nomor : 027/ 058
Tanggal : 28 Januari 2022
Pengadaan : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat Tulis Kantor

Pembayaran berdasarkan pada Surat Perintah Kerja tersebut tentang pembayaran dengan
mekanisme transfer bank melalui rekening BPD DIY Nomor 048.211.000148 atas nama
CV. Dwijaya
No URAIAN Nilai pembayaran
Nilai Fisik PPN Jumlah
1 Nilai Kontrak Rp. 10.001.455,- Rp. 1.000.145,- Rp. 11.001.600,-
2 Uang Muka 0 0 0
3 Pembayaran BAP ini Rp. 10.001.455,- Rp. 1.000.145,- Rp. 11.001.600,-
4 Sisa Kontrak yang 0 0 0
belum diambil

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Dwijaya Pejabat Pembuat Komitmen

Wasdiyat Sintani Aprilia Hapsari, SKM

Direktur NIP. 19850405 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKEM
Jalan Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakem, Sleman
Telp. 0274 895591 email : puskesmaspakem.sleman@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ 115

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
4. Nama : Sintani Aprilia Hapsari, SKM
NIP : 19850405 200902 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakembinangun, Pakem
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

5. Nama : Wasdiyat
Perusahaan : CV. Dwijaya
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kaliurang km 11,3 Pedak, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman.
:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

6. Berdasarkan :
c. DPA/DPPA
Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000.001/2021
Tanggal : 4 Januari 2021
d. Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian
Nomor : : 027/ 058
Tanggal : 28 Januari 2022
Pengadaan : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Kertas dan cover

Pembayaran berdasarkan pada Surat Perintah Kerja tersebut tentang pembayaran dengan
mekanisme transfer bank melalui rekening BPD DIY Nomor 048.211.000148 atas nama
CV. Dwijaya
No URAIAN Nilai pembayaran
Nilai Fisik PPN Jumlah
1 Nilai Kontrak Rp. 12.630.455,- Rp. 1.263.045,- Rp. 13.893.500,-
2 Uang Muka 0 0 0
3 Pembayaran BAP ini Rp. 12.630.455,- Rp. 1.263.045,- Rp. 13.893.500,-
4 Sisa Kontrak yang 0 0 0
belum diambil

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Dwijaya Pejabat Pembuat Komitmen

Wasdiyat Sintani Aprilia Hapsari, SKM

Direktur NIP. 19850405 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKEM
Jalan Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakem, Sleman
Telp. 0274 895591 email : puskesmaspakem.sleman@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ 115

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
7. Nama : Sintani Aprilia Hapsari, SKM
NIP : 19850405 200902 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakembinangun, Pakem
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

8. Nama : Wasdiyat
Perusahaan : CV. Dwijaya
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kaliurang km 11,3 Pedak, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman.
:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

9. Berdasarkan :
e. DPA/DPPA
Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000.001/2021
Tanggal : 4 Januari 2021
f. Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian
Nomor : 027/ 058
Tanggal : 28 Januari 2022
Pengadaan : Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Bahan Komputer

Pembayaran berdasarkan pada Surat Perintah Kerja tersebut tentang pembayaran dengan
mekanisme transfer bank melalui rekening BPD DIY Nomor 048.211.000148 atas nama
CV. Dwijaya
No URAIAN Nilai pembayaran
Nilai Fisik PPN Jumlah
1 Nilai Kontrak Rp. 6.536.364,- Rp. 653.636,- Rp. 7.190.000,-

2 Uang Muka 0 0 0
3 Pembayaran BAP ini Rp. 6.536.364,- Rp. 653.636,- Rp. 7.190.000,-

4 Sisa Kontrak yang 0 0 0

belum diambil

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Dwijaya Pejabat Pembuat Komitmen

Wasdiyat Sintani Aprilia Hapsari, SKM

Direktur NIP. 19850405 200902 2 002