A.

CONTACT PERSON/PROFIL KONSUMEN JENIS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Selaawi Order :

PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp. 431540 Kecamatan Selaawi Kab. Garut-44187 Pesanan :
Kepala Puskesmas : H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners
NIP : 19720828 199303 1 007 Pemeriksaan :
Pejabat Keuangan : Engkus Kusnadi, Amd.Kep
NIP : 19641211 198803 1 010 Serah Terima :
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : Anita Ganita, SST
NIP : 19680730 198903 2 009 Pembayaran :
Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ai Tien Kartini, S.Kep
NIP : 19780507 199803 1 001
Tahun Anggaran : 2018
B. CONTACT PERSON/PROFIL DISTRIBUTOR
Nama Perusahaan Penyedia Barang : PT. KARYA PRATAMA
Alamat : Komp. Taman Palem Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal RayMohon Di isi dan dikoreksi
Nama Penanggung Jawab : Ganes Parsinggih Mohon Di isi dan dikoreksi
Jabatan : Direktur Mohon Di isi dan dikoreksi
Nomor surat pengantar barang : Mohon Di isi dan dikoreksi
tanggal Surat pengantar barang : 2018 Mohon Di isi dan dikoreksi
Jenis Pengadaan : Pengadaan Alat Kesehatan
Jenis Barang : Orbital Shaker
Cara Pembayaran : Transfer Mohon Di isi dan dikoreksi
Nomor Rekening BANK : Mohon Di isi dan dikoreksi
BANK : Mohon Di isi dan dikoreksi
NPWP :
 Tgl Akhir
Tanggal Nomor Bulan Pengiriman
9/21/2018 IX

9/24/2018 IX , 2018
 PENGADAAN ALAT KESEHATAN
ORBITAL SHAKER
PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS SELAAWI
PT. KARYA PRATAMA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 027/ //PKM/2018
TANGGAL :

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/ //PKM/2018
TANGGAL :

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 027/ / /PKM/2018
TANGGAL :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp. 431540 Kecamatan Selaawi Kab. Garut-44187

Garut, 21 September 2018

Nomor : 440/ /PKM/IX/2018

Hal : Permintaan Purchasing Order

Kepada,
Yth. PT. KARYA PRATAMA

Komp. Taman Palem Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal Raya - Outerring Road Cengkareng - Jakarta Barat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Orbital Shaker yang telah Anda
kirimkan sebelumnya, kami tertarik untuk membeli berbagai jenis barang yang Anda tawarkan.

Untuk itu kami berminat untuk memesan barang (terlampir)

Pemesanan barang kami lakukan setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan kembali
informasi yang kami terima.

Semoga surat ini menjadi awal kerjasama yang baik. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Selaawi,

H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners

N I P. 19720828 199303 1 007
Cengkareng - Jakarta Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp. 431540 Kecamatan Selaawi Kab. Garut-44187

Garut, 24 September 2018

Nomor : 027/ /PKM/IX/2018
Lampiran : - berkas
Hal : Pesanan Barang

Dengan ini di pesankan kepada :

Nama : Ganes Parsinggih
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. KARYA PRATAMA
Alamat : Komp. Taman Palem Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal Raya - Outerring Road Cengkaren

Untuk menyediakan barang / bahan berupa:

Spesifikasi/ Banyaknya
No Nama Barang KETERANGAN
Merk/ Type
JML Sat
1 Orbital Shaker VRN 210 1 Unit

Dengan Syarat-Syarat :
1. Selambat-lambatnya tanggal , 2018 pesanan tersebut harus sudah diterima.
2. Harga tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai
3. Pengiriman barang harus melalui Penyimpan Barang /Panitia Pemeriksa Barang
4. Pembayaran akan dilakukan setelah barang diterima seluruhnya dalam keadaan baik dan lengkap
5. Apabila waktu penyerahan barang tidak sesuai dengan pesanan, kami berhak menolak
6. Sanksi keterlambatan barang, rekanan dikenakan denda 0,5% sampai setinggi-tingginya 5 %

Mengetahui / Menyetujui : Pejabat Keuangan

Pejabat Pembuat Komitnen
UPT Puskesmas Selaawi, UPT Puskesmas Selaawi,

H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners Engkus Kusnadi, Amd.Kep

N I P. 19720828 199303 1 007 N I P. 19641211 198803 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp. 431540 Kecamatan Selaawi Kab. Garut-44187

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor. 027/ //PKM/2018

Nama Program : Program Pelayanan dan Dukungan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Nama Kegiatan : Upaya Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan
Sumber Dana : APBD Kabupaten Garut PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS SELAAWI

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anita Ganita, SST

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor :
900/0292/Diskes tanggal Januari 2015 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada :
UPT Puskesmas Selaawi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2018
Penyerahan dilakukan oleh :

Nama Perusahaan : PT. KARYA PRATAMA

Alamat : Komp. Taman Palem Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal Raya - Outerring Road Cengkareng -

Dengan memperhatikan surat pengantar barang :

Nomor : 001/SPB-aks-p1803-878331/IMS/IV/2018
Bend. Peng
Tanggal : 2018 Di Isi Perusa

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang dan Surat Pengantar Barang tersebut di atas, dinyatakan
bahwa :
Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik ; Jenis, Jumlah dan spesifikasi barang telah sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM/IX/2018 tanggal 24 September 2018
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut,
Direktur Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PT. KARYA PRATAMA, dan Penerimaan Barang,

materai 6000

Ganes Parsinggih Anita Ganita, SST

N I P. 19680730 198903 2 009

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Selaawi,
H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners
N I P. 19720828 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp. 431540 Kecamatan Selaawi Kab. Garut-44187

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor. 027/ //PKM/2018

Nama Program : Program Pelayanan dan Dukungan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Nama Kegiatan : Upaya Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan
Sumber Dana : APBD Kabupaten Garut PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS SELAAWI

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Anita Ganita, SST

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor :
900/0292/Diskes tanggal Januari 2015 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada :
UPT Puskesmas Selaawi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2018
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Ganes Parsinggih
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. KARYA PRATAMA
Alamat : Komp. Taman Palem Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal Raya - Outerring Road Cengkareng
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Nomor. 027/ //PKM/2018
tanggal
Pihak Kedua dengan ini menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu telah menerima
barang sebagaimana daftar terlampir, dengan kesimpulan sebagai berikut :
1. Spesifikasi barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat Pesanan No. 027/ /PKM/IX/2018 tanggal
24 September 2018

2. Barang diterima dalam keadaan baik, lengkap 100% berfungsi dan dapat dimanfaatkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Direktur dan Penerimaan Barang
PT. KARYA PRATAMA, UPT Puskesmas Selaawi,

Ganes Parsinggih Anita Ganita, SST

N I P. 19680730 198903 2 009

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Selaawi,
H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners
N I P. 19720828 199303 1 007
m Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal Raya - Outerring Road Cengkareng - Jakarta Barat
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Nomor : 027/ //PKM/2018
Tanggal :
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan

Harga Satuan (termasuk

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Ongkos Kirim Jumlah Harga
PPn)
Orbital Shaker
1 Orbital Shaker VRN 210 Unit 1 Rp 5,412,516 Rp 140,000 5,552,516.00

JUMLAH Rp 5,552,516

Pejabat Penerima
Direktur Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang
PT. KARYA PRATAMA, UPT Puskesmas Selaawi,

Ganes Parsinggih Anita Ganita, SST

N I P. 19680730 198903 2 009

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Selaawi,

H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners

N I P. 19720828 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jalan Raya Selaawi No. 49 Tlp. 431540 Kecamatan Selaawi Kab. Garut-44187

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor. 027/ / /PKM/2018

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners

NIP : 19720828 199303 1 007
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan
2. Nama : Ganes Parsinggih
Jabatan : Direktur
Alamat : Komp. Taman Palem Lestari, Ruko Pelangi Blok i/22 Jl. Kamal Raya - Outerring Road Cengkareng - Jak

Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor. 027/ /PKM/IX/2018 Tanggal 24 September 2018
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor. 027/ //PKM/2018 Tanggal

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan
pemeriksaan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pada UPT Puskesmas Selaawi Kabupaten Garut
Tahun 2018

2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sejumlah Rp 5,552,516

telah termasuk pajak dari pihak pertama untuk pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dengan Transfer/
Pembayaran Tunai*) ke Bank No. Rekening

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Kuasa Pengguna Anggaran
PT. KARYA PRATAMA, UPT Puskesmas Selaawi,

Ganes Parsinggih H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners

N I P. 19720828 199303 1 007
 No. TB.

Tanggal

Kode Rekening

KWITANSI

Telah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Selaawi

Uang Sejumlah : Lima Juta Lima Ratus Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Enam Belas

Untuk Pembayaran : Pengadaan Alat Kesehatan / Orbital Shaker

berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /PKM/IX/2018 Tanggal 24 September

(Nota Pembelian dan Resi Pajak Terlampir)
JUMLAH : Rp 5,552,516

Mengetahui/Menyetujui : Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Selaawi, UPT Puskesmas Selaawi,

H.Aceng M. Turmudi, S.Sos,S.Kep, Ners Ai Tien Kartini, S.Kep

N I P. 19720828 199303 1 007 N I P. 19780507 199803 1 001
 : /PKM/ /2017

Kode Rekening :

s Enam Belas Rupiah

24 September 2018
 Garut,
Yang Menerima
Direktur
PT. KARYA PRATAMA,

Materai 6000

Ganes Parsinggih