PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Labuan KM.06 Carita Email : puskesmas.carita@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : / PKM.C/ / 2018

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Carita, memberikan kuasa kepada :

Nama : Dulpatak
NIP :-
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
Sebagai pemegang kuasa barang inventaris kendaraan roda dua milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada UPT Puskesmas Carita, dengan identitas :

Jenis : Roda Dua

Spesifikasi : Yamaha / V 100 E
Warna : Hitam
No. Polisi : A 3288 J
No Rangka : 3AY670122
No Mesin : 3FS622486
Kondisi : Rusak Berat

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Puskesmas Carita Kec.Carita Kab. Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CARITA
Pada tanggal : Desember 2019

Yang diberi kuasa Kepala UPT Puskesmas Carita

Dulpatak Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Marwati
NIP :-
Jabatan : Pelaksana ADM

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris kendaraan roda dua milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Kendaraan Roda Dua

Spesifikasi : YAMAHA VEGA R
Warna : Putih
No. Polisi : A 3076 K
No Rangka :
No Mesin :
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Pukesmas Cipeucang Kecamatan Cipeucang kab.Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Marwati Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. - NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM.C/ XII /2018

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Carita, memberikan kuasa kepada :

Nama : IVAN SOFIYANA S.Kep

NIP : 198110272008011006
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris kendaraan roda Empat milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada UPT Puskesmas Carita , dengan identitas :

Jenis : Kendaraan Roda Empat (Ambulance)

Spesifikasi : SUZUKI
Warna : Putih
No. Polisi : A 9942 J
No Rangka : MHYGDN42VEJ-404677
No Mesin : G154-ID-33674
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Carita;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : Desember 2018

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Carita

IVAN SOFIYANA S.Kep Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 198110272008011006 NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Carita-Labuan KM. 06 Desa Carita Kec. Carita Kab. Pandeglang
Prov. Banten Kode Pos 42264 Email : puskesmas.carita@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : 61 /PKM/CRT/ VIII /2018

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Carita memberikan kuasa kepada :

Nama : Tuti Susilawati

NIP :-
Jabatan : Pelaksana Administrasi

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laktop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Carita, dengan identitas :

Jenis : Laktop
Spesifikasi : HP
Warna : Abu Abu
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : September 2018

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

TUTI SUSILAWATI Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Defi Sari N, AmdKep.

NIP : 198012252008012008
Jabatan : Perawat / petugas Pcare

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laktop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Laktop
Spesifikasi : ACER
Warna : Abu-Abu
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Defi Sari N, AmdKep. Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 198012252008012008 NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Yunidah Roniah Sari, SKM

NIP : 198106252006042020
Jabatan : Bendahara JKN

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laktop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Laktop
Spesifikasi : ACER
Warna : Hitam
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Yunidah Roniah Sari, SKM Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 198106252006042020 NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Solihin, SAP

NIP :-
Jabatan : Operator

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laktop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Laktop
Spesifikasi : TOSHIBA
Warna : Biru
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Solihin , SAP Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. - NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Hj.Rosidah, S.ST

NIP : 197007252006042008
Jabatan : Pelaksana Bidan/Pengelola Prog.KIA

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laktop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Laktop
Spesifikasi : ACER
Warna : Orange
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Hj. Rosidah, S.ST Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP.197007252006042008 NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Ivan Sofiyana, AmdKep

NIP : 198110272008011006
Jabatan : kasubag Tata Usaha

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris kendaraan roda dua milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Kendaraan Roda Dua

Spesifikasi : KAWASAKI
Warna : Hijau
No. Polisi : A 2299 J
No Rangka : MH4LX150GGJP35839
No Mesin : LX150CEW04908
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Puskesmas Cipeucang Kec.Cipeucang Kab. Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CIPEUCANG
Pada tanggal : 2017

Yang diberi kuasa Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

Ivan Sofiyana, Amd.Kep Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP.198110272008011006 NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ V /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Sabtiah, S.ST

NIP : 198708132011012004
Jabatan : Pelaksana Bidan/Bendahara DOP

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Netbook milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Netbook
Spesifikasi : ACER One
Warna : Abu-abu
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : Mei 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Sabtiah, S.ST Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 198708132011012004 NIP. 19850102 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ V /2017

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Ivan Sofiyana, AmdKep.

NIP : 198110272008011006
Jabatan : Kasubag TataUsaha

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris Komputer milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang
berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : PC Oll in One

Spesifikasi : Lenoro
Warna : Putih
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada UPT Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : Mei 2017

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Ivan Sofiyana,AmdKep Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP. 198110272008011006 NIP. 19850102 200902 1 001
 SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS
Nomor : / -/II/2017

Yang berandatangan dibawah ini :

1. N a m a : EDY SUMARDI, S.Pd, MM

NIP : 19590915 198109 1 004
Jabatan : Inspektur Pembantu I ( IRBAN I )

Dalam hal ini sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laptop milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, berdasarkan Berita Acara Serah
Terima Barang Nomor : 700/ -Insp/2010

2. Nama : KUKUH HADIAT, SE

NIP : 110 036 933
Jabatan : Kasi Pengawasan Pemerintahan Bidang Pembangunan Irban I

Untuk menjadi pemegang barang inventaris Laptop dengan identitas sebagai berikut:
Jenis : Laptop / notebook
Spesifikasi : Merk Compaq Presario
Warna : Silver
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanyaagar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
 Pada tanggal : 20 April 2010

Yang ditunjuk Inspektur Pembantu Wil. I

Sebagai pemegang barang inventaris Selaku kuasa Pemegang Barang Inventaris

KUKUH HADIAT,SE EDY SUMARDI, S.Pd, MM

NIP. 110 036 933 NIP. 19590915 198109 1 004

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : 024/PPBI. /Insp/2010

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : MAS AHMAD NOORHIDAYAT

NIP : 197504232009011006
Jabatan : PENGELOLA BARANG

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Laptop / Notebook

Merk : TOSHIBA

Spesifikasi
Part No. : PSLGQL – 002001
Serial No. : 3A099256Q
Warna : Hitam
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 31 Mei 2010

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

KABUPATEN PANDEGLANG
 MAS AHMAD NOOR HIDAYAT Drs. H. DODO DJUANDA
NIP. 19750423200901006 Pembina Utama Muda
NIP. 19540612 197706 1 001

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : 024/PPBI /Insp/2010

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : IPAH RUSIPAH, S.Sos

NIP : 19721128 199803 2 003
Jabatan : KASUBAG PERENCANAAN

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Laptop / Notebook

Merk : TOSHIBA

Spesifikasi
Part No. : PSLGQL – 002001
Serial No. : 3A 152108Q
Warna : Hitam
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 01 Juni 2010

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

KABUPATEN PANDEGLANG
 IPAH RUSIPAH, S.Sos Drs. H. DODO DJUANDA
NIP. 19721128 1998032 003 Pembina Utama Muda
NIP. 19540612 197706 1 001

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : 024/PPBI /Insp/2010

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : H. HASAN ANSORI, SH

NIP : 196303071984031006
Jabatan : KASUBAG EVALUASI dan PELAPORAN
Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Komputer PC
Spesifikasi :
~ Intel Setara Co2 Dou E 7400 2.8. GHz
~ Motherboard
~ HD Seaget 250 GHZ
~ DDR 2,2 GB
~ DVD RW
~ VGA Card
~ Chasing E-Tech
~ Keyboard
~ Mouse Optick
~ Monitor LCD 19”
~ Speaker Aktif

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 01 Juni 2010
 YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR
KABUPATEN PANDEGLANG

H. HASAN ANSORI, SH Drs. H. DODO DJUANDA

NIP. 196303071984031006 Pembina Utama Muda
NIP. 19540612 197706 1 001

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : 024/PPBI /Insp/2010

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : H. ENTUS BAKTI, SH, MM

NIP : 196710201989031006
Jabatan : Inspektur Pembantu Wil. III

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Komputer PC
Spesifikasi :
~ Intel Setara Co2 Dou E 7400 2.8. GHz
~ Motherboard
~ HD Seaget 250 GHZ
~ DDR 2,2 GB
~ DVD RW
~ VGA Card
~ Chasing E-Tech
~ Keyboard
~ Mouse Optick
~ Monitor LCD 19”
~ Speaker Aktif

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 01 Juni 2010

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

 KABUPATEN PANDEGLANG

H. ENTUS BAKTI, SH, MM Drs. H. DODO DJUANDA

NIP. 196710201989031006 Pembina Utama Muda
NIP. 19540612 197706 1 001

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : 025/PPBI /Insp/2010

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : FARIKHAH AMINI, SE

NIP : 19810503 200902 2 001
Jabatan : Fungsional Umum pada Sub. Bagian Umum dan Administrasi

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Laptop / Notebook

Merk : TOSHIBA

Spesifikasi
Part No. : PSLGQL – 002001
Serial No. : 3A 152108Q
Warna : Hitam
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 19 Nopember 2010

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

KABUPATEN PANDEGLANG

FARIKHAH AMINI, SE H. SUKRAN, SH. MH

 NIP. 19810503 200902 2 001 Pembina Utama Muda
NIP. 19590916 198101 1 005

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : 026/PPBI /Insp/2010

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : EKA SUPRIATNA

NIP : 19610916 198503 1 013
Jabatan : Kasubag Perencanaan

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Laptop / Notebook

Merk : AXIOO

Spesifikasi
Ram : 1GB
HDD : Min 160 GB
Grafis : 250 MB
Diskdrive : DVD RW
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 19 Nopember 2010

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

KABUPATEN PANDEGLANG

EKA SUPRIATNA H. SUKRAN, SH. MH

NIP. 19610916 198503 1 013 Pembina Utama Muda
NIP. 19590916 198101 1 005
 PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS
Nomor : 027/PPBI /Insp/2011

Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : UDI SUTIADI, SH

NIP : 19640601 198811 1 003
Jabatan : Kasubag Evaluasi dan Pelaporan

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Laptop / Notebook

Merk : AXIOO

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 18 Mei 2011

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

INSPEKTORAT KABUPATEN PANDEGLANG

UDI SUTIADI, SH H. SUKRAN, SH. MH

NIP. 19640601 198811 1 003 Pembina Utama Muda
NIP. 19590916 198101 1 005
 SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS
Nomor : 027/PPBI /Insp/2011

Yang berandatangan dibawah ini :

Nama : UDI SUTIADI, SH

NIP : 19640601 198811 1 003
Jabatan : Kasubag Evaluasi dan Pelaporan

Dalam hal ini sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laptop milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, berdasarkan Surat Penunjukan
Barang Inventaris Nomor : 027/PPBI /Insp/2011

Nama : HARRY SATYA MAHARDIKA, SH

NIP : 19810818 201001 1 016
Jabatan : Fungsional Umum pada Sub. Bagian Evaluasi dan Pelaporan

Untuk menjadi pemegang barang inventaris Laptop dengan identitas sebagai berikut:
Jenis : Laptop / notebook
Spesifikasi : Merk Axioo
Warna : Silver
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanyaagar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 18 Mei 2011

Yang ditunjuk Kasubag Evaluasi dan Pelaporan

Sebagai pemegang barang inventaris Selaku kuasa Pemegang Barang Inventaris

HARRY SATYA MAHARDIKA, SH UDI SUTIADI, SH

NIP. 19810818 201001 1 016 NIP. 19640601 198811 1 003
 TANDA TERIMA BARANG INVENTARIS

Pada hari ini minggu tanggal 09 Oktober 2011 tahun 2011, telah diterima barang Inventaris berupa
1 ( satu ) unit Laptop / Note book dari pengurus Barang Inspektorat Kabupaten Pandeglang untuk
menunjang kegiatan Inpektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang dengan spesifikasi sebagai berikut :

Jenis : Laptop / Notebook

Merk : Toshiba Satelite L745
Part No : PSK 10L – OONOO1 NOOS
Serial : 8B266759W

Spesifikasi
Ram : 2 GB DDR3
HDD : 500 GB
Grafis : 805 MB
Diskdrive : DVD RW
Kondisi : Baik / Baru

Pandeglang, 09 Oktober 2011

Yang Menyerahkan Yang menerima

MAS AHMAD NOOR HIDAYAT H. SUKRAN, SH. MH

NIP. 19750423 200901 1 0016 NIP. 19590916 198101 1 005
 SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS
Nomor : 0 /PPBI /Insp/2011

Yang berandatangan dibawah ini :

Nama : DUDI HERMAWAN

NIP : 195804281988021002
Jabatan : Kasubag Administrasi dan Umum

Dalam hal ini sebagai pemegang kuasa barang inventaris Laptop milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, berdasarkan Berita Acara Serah
Terima Barang Inventaris Nomor :

Nama : AZAN MUGIA ROMDANA

NIP : 198804242011011001
Jabatan : Fungsional Umum pada Sub. Bagian Administrasi dan Umum

Untuk menjadi pemegang barang inventaris Laptop dengan identitas sebagai berikut:
Jenis : Laptop / notebook
Spesifikasi : Merk Toshiba
Warna : Hitam
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanyaagar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 24 Oktober 2011

Yang ditunjuk Kasubag Administrasi dan Umum

Sebagai pemegang barang inventaris Selaku kuasa Pemegang Barang Inventaris

AZAN MUGIA ROMDANA DUDI HERMAWAN

NIP. 198804242011011001 NIP. 195804281988021002

PENUNJUKAN PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Nomor : /PPBI /Insp/2012
Yang berandatangan dibawah ini Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang, memberikan kuasa
kepada :

Nama : BOY RONI RISNANDI, SE

NIP : 19821213 201001 1007
Jabatan : Sekretaris Inspektorat Kabupaten Pandeglang

Untuk menggunakan Barang Inventaris Kantor berupa Laptop milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang
yang berada pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang, dengan spesifikasi :

Jenis : Laptop / notebook

Spesifikasi : Merk Axioo
Tahun Pembelian : 2006
Warna : Merah Hitam
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 29 Mei 2012

YANG DIBERI KUASA INSPEKTUR

INSPEKTORAT KABUPATEN PANDEGLANG

BOY RONI RISNANDI, SE H. FUTONI, SY.S.Sos., MsI

NIP. 19821213 201001 1007 NIP. 19571212 197903 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG

SURAT PENUNJUKAN BARANG INVENTARIS

Nomor : /PKM/CPG/ /2013

Yang berandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cipeucang, memberikan kuasa kepada :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat Pertama

Sebagai pemegang kuasa barang inventaris kendaraan roda dua milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang yang berada pada UPT Puskesmas Cipeucang, dengan identitas :

Jenis : Kendaraan Roda Dua

Spesifikasi : YAMAHA VEGA R
Warna : Putih
No. Polisi : A 3076 K
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Terhitung mulai tanggal Penunjukan Pemegang Barang Inventaris ini ditetapkan, maka
pengunaan, perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
2. Apabila dikemudian hari Pemegang Kuasa Barang Inventaris tersebut dialihtugaskan /
pensiun / berhenti dari jabatannya , barang Iventaris yang semula dikuasakan padanya agar
diserahkan kembali pada Inspektorat Kabupaten Pandeglang;
 3. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka Pemegang
Kuasa Barang Inventaris ini harus mempertanggungjawabkannya.

Demikan Surat Penunjukan ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 2013

YANG DIBERI KUASA Kepala Puskesmas Cipeucang

Hamdan Hermawan dr. CHAERUDIN

NIP. 19770206 200701 1 008 NIP. 19690213 200911 1 001