KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

BALAI PENDIDIKAN
. Jalan T,B.DAN PELATIHAN KEAGAIiiAAN UEDAN
Simatupang No. 122 Medan-20127
Telepon/Faksimili : (061) 8456256
http:#bdkmedan.kenlenaq.go.id email : bdk_medan@kemenag.go.id

Nomor : a-/fi/tBdt.o1/Kp. oz.1fi4zo1a Medan, ft) April 2a18

Sifat : Biasa
Lampiran: 2 Lembar
Hal : Pemanggilan Peserta Diklat
Yth. 1. Rektor Universitas lslam NegeriSumatera Utara
2. Rektor lnstitut Agama lslam Negeri PadangsidimBuan
3. Ketua Sekolah TinggiAgama Kristen Protestan NegeriTarutung
4. Rektor lnstitut Agama lslam Negeri Langsa

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Balai Pendidikan dan Pelatihan

Keagamaan Medan akan melaksanakan Pelatihan Dasar (Latsar) bagi CPNS
Golongan III dari tanggal 30 April s.d {2 Oktober 2018.

Sehubungan dengan itu kami mohon bantuan BapaUlbu untuk dapat

mengirimkan calon peserta diklat dimaksud sesuai alokasi peserta sebagaimana
terlampir. Calon peserta yang ditetapkan mendaftarkan diri kepada panitia pelaksana
pada:

Hari, tanggal : Senin, 30 April2018

Waktu chek in : pukul, 08.00 s.d 09.00 WIB
Pengarahan Program: Pukul 09.00 s.d 12.00 WIB
Tempat : Kampus Balai Diklat Keagamaan Medan
Jl. T.B. Simatupang No. 122Medan Telp. (061) 8456256

Dengan ketentuan dan kriteria calon peserta sebagai berikut:

1. CPNS Golongan lll;
2. Membawa SK CPNS rangkap 1 dilegalisir;
3. Membawa Surat Tugas dari Pimpinan unit kerja yang bersangkutan;
4. Peserta wajib mengikuti Upacara Pembukaan: pada hari senin tanggal 30 April
2018 pukul 13.00-14.00 WB diAula I lt. ll BDK Medan;
5. Melakukan registrasi pendaftaran online melalui operator Admin Sistem lnformasi
Kediklatan (Simdiklat) di satker masing-masing khusus dari Aceh langsung
mendaftar ke panitia;
6. Registrasi Simdiklat calon peserta diklat paling lambat tanggal 26 April 2418,
pukul 16.00 WIB;
7. Menandatangani Surat Pernyataan (terlampir);
8. Khusus untuk Pria Rambut harus dipangkas pendek (1 sisir);
9. Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter;
 10. Membawa pasphoto berwarna latar belakang merah;
Ukuran :4x6cm=3lembar
2x3cm=llembar
Pakaian Pria : Kemeja Putih, memakaidasi
Wanita : Menyesuaikan, memakai dasi
11. Membawa pakaian secukupnya yang terdiri dari :
a. Kemeja putih lengan panjang, celana/rok warna gelap (khusus bagi laki-laki
pakaidasiwarna hitam) yang di pakai pagi sampaisore hari
b. Kemeja batik lengan panjang bagi laki-laki, wanita menyesuaikan (iika
belajar malam hari).
c. Pakaian olah raga lengkap (dipakai untuk senam/jogging pagi hari)
12. Bersedia mematuhi tata tertib baik yang telah maupun yang akan ditetapkan
oleh panitia;
13. Peserta wajib tinggal diAsrama selama mengikuti diklat;
14. Mematuhitata tertib yang ditetapkan oleh panitia pelaksana;
15. Wajib membawa laptop;
16. Wajib tinggaldi asrama selama mengikuti diklat;
17. Peserta diklat tidak diperbolehkan membawa anak;
18. Bagi peserta yang tidak hadir pada upacara pembukaan diklat dan tidak
mengkonfirmasi kehadirannya kepada panitia, maka dianggap gugur haknya
sebagaicalon peserta dan akan digantikan oleh panitia pelaksana;
19. lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi Siti Aisyah, SE (HP.0812639770291,
lbrahim (HP.081 361 072696).

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

ffi
W
Tembusan:
1. Kepala Pusdiklat Tenaga Administrasi
Kementerian Agama Rl Jakarta;
2. Kepala PKP2 lV LAN Aceh
 Lampiran Surat Pemanggilan Peserta
Nomor I B- q_BL/ tBdt.01tKp.a2.1to4t2o18
Tanggal : l.O April2018
DAFTAR NAISA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
TAHUN 2018
BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MEDAN

tlo lrlama tllP Jabatan Aeal lnstansi

1 Rafita Tioria Sianioar. M.Pd 199003312018012001 Sados STAKPN Tarutuno
2 ahrunoziS, M.Pd 19850225201801 1001 Sados Pendidikan Bahasa Arab JIN Sumatera Utara

3 -aylan Syafina, M.Si 199108272018012002 ]ados Akuntansi Bank Syariah JIN Sumatera Utara
4 lahmat Daim HarahaD 199009262018031000 lados Akuntansi Svariah JIN Sumatera Utara
5 lvani Mavasari. M.Si 198803032018012001 ]ados Biolo JIN Sumatera Utara
6 Muhammad lkhsan HarahaD. ME, 19890105201801 1001 lados EkonomiSyariah JIN Sumatera Utara
7 Rahmat Hidavat. Lc. M.Hl 19850509201801 1001 ]ados Fiqih JIN Sumatera Utara
I Muhibbussabrv Lc. MA 19870418201801 1001 3ados Fiqih JIN Sumatera Utara
I adhhilah ls. M.Th 198810242418012001 lados llmu Hadis JIN Sumatera Utara
10 =ranindva Purwaninqfuas 199009132018032001 lados llmu Pemustakaan JIN Sumatera Utara
11 Zata lsmah, M.KM 199301 182018012001 lados Kesehatan Masyarakat JIN Sumatera Utara
Cados Komunikasi Penyiaran
12 Andini Nur Bahri, M.Kom.l 1 987061 3201 801 2001 JIN Sumatera Utara
lslam
)ados Pemprograman
13 Raissa Amanda Putri, M.Tl 198907102018012002 (omouter JIN Sumatera Utara

14 SamsulHaq, M.Pd 19890901201801 1001 lados Pendidikan Bahasa Arab UIN Sumatera Utara
15 )t. zant uanlan. M.Pd.l 19890510201801 1002 lados Pendidikan lslam JIN Sumatera Utara
16 Lisa BM Afri, M.Pd 198905122018012003 ]ados Pendidikan Matematika JIN Sumatera Utara
Cados Dasar-dasa
17 lcol Dianto 1987031020180't 1 001 Pengembangan Masyarakat AIN Padangsidimpuan
Ielem
18 Nurul lzzah 199401222018012003 lados Ekonomi Makro AIN PadanosidimDuan
19 Adi Svahoutra Sirait 19901227201801 1001 lados Hukum Pidana lslam AIN Padanosidimouan
20 Hamni Fadilah Nasution 198303172018012001 lados Matematika Ekonomi AIN Padanqsidimouan
21 Syafrilianto 1987UO22018011001 lados Konsep Dasar IPA MI/SE AIN Padangsidimpuan

22 Rodame Monitorir Napitupulu

lados Sistem lnformasi
19841 1302018012001 AIN Padangsidimpuan
[Ianaiemen
Cados Teori dan Bimbingan
23 Muhammad Syukri Pulungan 19851230201801 1001 tAlN Padangsidimpuan
Koncelino lelam
Muhammad Rusdi Bin Cados Hukum Tata Negara
24 19850401201801 1002 lAlN Langsa
Muhammaddiah Asisten Ahli
Cados Fiqih Muamalah Asisten
25 Fakhrizal Bin Mustafa, MA 19850218201801 1001 lAlN Langsa
Ahti
26 Muhammad Reza Fadil, M.Ao 19910206201801't001 lados Tafsir Asisten Ahli AIN Lanosa
27 Armaininosih. MA. Hum 1983051220180'12001 lados Hadits Asisten Ahli AIN Lanqsa
28 Dedy Surva. M.Psi 199107172018011001 Cados Psikolooi Asisten Ahli AIN Lanqsa
Cados Bimbingan dan
29 Rizky Anandana Pohan, M.Pd 19910625201801 1002 lAlN Langsa
Konselino lslam Asisten Ahli
30 FaisalUmardani Hasibuan. MM 198405202018m1InL Cados Ekonomi Asisten Ahli lAlN Lanosa

\pril2018
rlai Diklat Keagami Medan

:roirul Amani, MA',

12141993031001
 Fornullr 2: Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang
Berlaku

SI'RA" PERITYATAAIT IIESTDIAAIT

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan unhrk mer{adi Peserta
Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III pada ....(nama lembg.ga Diklat)
Angkatan.....-..Tahun .....-. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap
{dengan gelar}
NIP
Instansi
Jabatan

menyatal<an bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelengga.raan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III. Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan tahun..

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.OO0,-

.......diisi nama jelas........