PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEMONG
ALAMAT : Jl. SEH AMINULLOH NO.1 PEKON LEMONG KEC.LEMONG KAB.PESISIR BARAT 34877

SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 800/ /PKM-L/ IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lemong, Dengan ini memberikan
izin pemakaian kendaraan dinas milik Negara pada UPT Puskesmas Lemong kepada :

Nama : Yenita Sari, Amd.Keb

NIP : 19741115 200604 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk mempergunakan 1 (satu) unit kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) dengan data kendaraan
sebagai berikut :

Merek : Suzuki
Nomor Polisi : BE 5431 MZ
Nomor Rangka : MH 8 FD 125 X 6 J/787468
Nomor Mesin : F 403/ID/787498
Tahun Pembuatan : 2006
Warna : Biru Hitam

Syarat-syarat yang harus dipatuhi oleh pemakai kendaraan dinas tersebut di atas sebagai
berikut :

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke Kantor dan dipergunakan untuk
kepentingan dinas.

2. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemegang surat izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan
yang disediakan angggaran pemeliharaan)

3. Biaya pengurusan surat / Perpanjangan STNK dibebankan kepada APBD Kabupaten

Pesisir Barat.

4. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan terhadap kendaraan di luar tugas kegiatan dinas,
maka pemakai diwajibkan mengganti / memperbaiki kendaraan tersebut dengan
ketentuan apabila hilang harus diganti dengan kendaraan sejenis dan tahun pembuatan
yang sama.

5. Pemakai kendaraan dinas yang telah diberikan surat izin tidak dibenarkan melakukan
pemindahan pengalihan kepada pegawai lain tanpa persetujuan Kepala UPT Puskesmas
Lemong.

6. Apabila kendaraan dinas diperlukan untuk kepentingan dinas, pemegang izin pemakaian
kendaraan dinas agar meminjamkan kendaraanya, pengaturannya diatur oleh Sekretaris
/ Kassubag Umum dan Kepegawaian UPT Puskesmas Lemong.
 7. Izin pemakaian kendaraan ini diberikan kepada para pejabat atau staf yang melekat
dengan tugas serta jabatannya, apabila pemegang izin tidak lagi menduduki jabatannya
sebagaimana tersebut diatas kendaraan tersebut dikembalikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

8. Setiap pengalihan / pemindahan atau penggantian pemakaian kendaraan dinas

diserahkan secara resmi kepada Kepala UPT Puskesmas Lemong melalui Sekretaris
untuk diatur kembali pemakaian sesuai dengan kebutuhan.

9. Apabila masa berlakunya izin pemakaian kendaraan dinas ini belum habis, kendaraan
tersebut diperlukan untuk kepentingan dinas untuk dipindah tangankan pemakaian
kepada pihak lain, kendaraan tersebut agar diserahkan kepada Kepala UPT Puskesmas
Lemong tanpa syarat dan tanpa adanya ganti rugi terhadap seluruh biaya yang telah
dikeluarkan selama kendaraan dinas tersebut dipergunakan oleh pemakai.

10. Surat izin pemakaian kendaraan ini berlaku 4 (Empat) tahun terhitung sejak tanggal
dikeluarkan dan dilakukan perpanjangan kembali atas persetujuan Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung jawab

Setuju Untuk Melaksanakan Dikeluarkan : Di Lemong

Ketentuan Tersebut Di atas Tanggal : 13 April 2017
Pemegang Kendaraan Dinas Pengurus Barang

Yenitasari, Amd.Keb Fajar Ardianti Putri,Amd.Kep

NIP 19741115 200604 2 013 NIP 19850520 201403 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemong

Nurohmad
NIP 19720818 199302 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEMONG
ALAMAT : Jl. SEH AMINULLOH NO.1 PEKON LEMONG KEC.LEMONG KAB.PESISIR BARAT 34877

SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 800/ /PKM-L/ IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lemong, Dengan ini memberikan
izin pemakaian kendaraan dinas milik Negara pada UPT Puskesmas Lemong kepada :

Nama : Rina Rustika, Str.Keb

NIP : 19741210 200604 2 016
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk mempergunakan 1 (satu) unit kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) dengan data kendaraan
sebagai berikut :

Merek : Yamaha
Nomor Polisi : BE 5708 MZ
Nomor Rangka : MH 33500027 K 2326
Nomor Mesin : 350/232708
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Putih

Syarat-syarat yang harus dipatuhi oleh pemakai kendaraan dinas tersebut di atas sebagai
berikut :

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke Kantor dan dipergunakan untuk
kepentingan dinas.

2. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemegang surat izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan
yang disediakan angggaran pemeliharaan)

3. Biaya pengurusan surat / Perpanjangan STNK dibebankan kepada APBD Kabupaten

Pesisir Barat.

4. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan terhadap kendaraan di luar tugas kegiatan dinas,
maka pemakai diwajibkan mengganti / memperbaiki kendaraan tersebut dengan
ketentuan apabila hilang harus diganti dengan kendaraan sejenis dan tahun pembuatan
yang sama.

5. Pemakai kendaraan dinas yang telah diberikan surat izin tidak dibenarkan melakukan
pemindahan pengalihan kepada pegawai lain tanpa persetujuan Kepala UPT Puskesmas
Lemong.

6. Apabila kendaraan dinas diperlukan untuk kepentingan dinas, pemegang izin pemakaian
kendaraan dinas agar meminjamkan kendaraanya, pengaturannya diatur oleh Sekretaris
/ Kassubag Umum dan Kepegawaian UPT Puskesmas Lemong.
 7. Izin pemakaian kendaraan ini diberikan kepada para pejabat atau staf yang melekat
dengan tugas serta jabatannya, apabila pemegang izin tidak lagi menduduki jabatannya
sebagaimana tersebut diatas kendaraan tersebut dikembalikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

8. Setiap pengalihan / pemindahan atau penggantian pemakaian kendaraan dinas

diserahkan secara resmi kepada Kepala UPT Puskesmas Lemong melalui Sekretaris
untuk diatur kembali pemakaian sesuai dengan kebutuhan.

9. Apabila masa berlakunya izin pemakaian kendaraan dinas ini belum habis, kendaraan
tersebut diperlukan untuk kepentingan dinas untuk dipindah tangankan pemakaian
kepada pihak lain, kendaraan tersebut agar diserahkan kepada Kepala UPT Puskesmas
Lemong tanpa syarat dan tanpa adanya ganti rugi terhadap seluruh biaya yang telah
dikeluarkan selama kendaraan dinas tersebut dipergunakan oleh pemakai.

10. Surat izin pemakaian kendaraan ini berlaku 4 (Empat) tahun terhitung sejak tanggal
dikeluarkan dan dilakukan perpanjangan kembali atas persetujuan Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung jawab

Setuju Untuk Melaksanakan Dikeluarkan : Di Lemong

Ketentuan Tersebut Di atas Tanggal : 13 April 2017
Pemegang Kendaraan Dinas Pengurus Barang

Rina Rustika,Str.Keb Fajar Ardianti Putri,Amd.Kep

NIP 19741210 200604 2 016 NIP 19850520 201403 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemong

Nurohmad
NIP 19720818 199302 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEMONG
ALAMAT : Jl. SEH AMINULLOH NO.1 PEKON LEMONG KEC.LEMONG KAB.PESISIR BARAT 34877

SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 800/ /PKM-L/ IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lemong, Dengan ini memberikan
izin pemakaian kendaraan dinas milik Negara pada UPT Puskesmas Lemong kepada :

Nama : Mardiyana, SST

NIP : 19751125 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata / III a
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk mempergunakan 1 (satu) unit kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) dengan data kendaraan
sebagai berikut :

Merek : Yamaha
Nomor Polisi : BE 5701 MZ
Nomor Rangka : MH 33500027 K 233959
Nomor Mesin : 350/2340/64
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Putih

Syarat-syarat yang harus dipatuhi oleh pemakai kendaraan dinas tersebut di atas sebagai
berikut :

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke Kantor dan dipergunakan untuk
kepentingan dinas.

2. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemegang surat izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan
yang disediakan angggaran pemeliharaan)

3. Biaya pengurusan surat / Perpanjangan STNK dibebankan kepada APBD Kabupaten

Pesisir Barat.

4. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan terhadap kendaraan di luar tugas kegiatan dinas,
maka pemakai diwajibkan mengganti / memperbaiki kendaraan tersebut dengan
ketentuan apabila hilang harus diganti dengan kendaraan sejenis dan tahun pembuatan
yang sama.

5. Pemakai kendaraan dinas yang telah diberikan surat izin tidak dibenarkan melakukan
pemindahan pengalihan kepada pegawai lain tanpa persetujuan Kepala UPT Puskesmas
Lemong.

6. Apabila kendaraan dinas diperlukan untuk kepentingan dinas, pemegang izin pemakaian
kendaraan dinas agar meminjamkan kendaraanya, pengaturannya diatur oleh Sekretaris
/ Kassubag Umum dan Kepegawaian UPT Puskesmas Lemong.
 7. Izin pemakaian kendaraan ini diberikan kepada para pejabat atau staf yang melekat
dengan tugas serta jabatannya, apabila pemegang izin tidak lagi menduduki jabatannya
sebagaimana tersebut diatas kendaraan tersebut dikembalikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

8. Setiap pengalihan / pemindahan atau penggantian pemakaian kendaraan dinas

diserahkan secara resmi kepada Kepala UPT Puskesmas Lemong melalui Sekretaris
untuk diatur kembali pemakaian sesuai dengan kebutuhan.

9. Apabila masa berlakunya izin pemakaian kendaraan dinas ini belum habis, kendaraan
tersebut diperlukan untuk kepentingan dinas untuk dipindah tangankan pemakaian
kepada pihak lain, kendaraan tersebut agar diserahkan kepada Kepala UPT Puskesmas
Lemong tanpa syarat dan tanpa adanya ganti rugi terhadap seluruh biaya yang telah
dikeluarkan selama kendaraan dinas tersebut dipergunakan oleh pemakai.

10. Surat izin pemakaian kendaraan ini berlaku 4 (Empat) tahun terhitung sejak tanggal
dikeluarkan dan dilakukan perpanjangan kembali atas persetujuan Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung jawab

Setuju Untuk Melaksanakan Dikeluarkan : Di Lemong

Ketentuan Tersebut Di atas Tanggal : 13 April 2017
Pemegang Kendaraan Dinas Pengurus Barang

Mardiyana ,SST Fajar Ardianti Putri,Amd.Kep

NIP 19751125 200604 2 017 NIP 19850520 201403 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemong

Nurohmad
NIP 19720818 199302 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEMONG
ALAMAT : Jl. SEH AMINULLOH NO.1 PEKON LEMONG KEC.LEMONG KAB.PESISIR BARAT 34877

SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 800/ /PKM-L/ IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lemong, Dengan ini memberikan
izin pemakaian kendaraan dinas milik Negara pada UPT Puskesmas Lemong kepada :

Nama : Nurbaiti, SST

NIP : 19741220 200604 2 016
Pangkat/Gol : Penata / III a
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk mempergunakan 1 (satu) unit kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) dengan data kendaraan
sebagai berikut :

Merek : Yamaha
Nomor Polisi : BE 5772 MZ
Nomor Rangka : MH 33500027 K 232412
Nomor Mesin : 350/232443
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Putih

Syarat-syarat yang harus dipatuhi oleh pemakai kendaraan dinas tersebut di atas sebagai
berikut :

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke Kantor dan dipergunakan untuk
kepentingan dinas.

2. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemegang surat izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan
yang disediakan angggaran pemeliharaan)

3. Biaya pengurusan surat / Perpanjangan STNK dibebankan kepada APBD Kabupaten

Pesisir Barat.

4. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan terhadap kendaraan di luar tugas kegiatan dinas,
maka pemakai diwajibkan mengganti / memperbaiki kendaraan tersebut dengan
ketentuan apabila hilang harus diganti dengan kendaraan sejenis dan tahun pembuatan
yang sama.

5. Pemakai kendaraan dinas yang telah diberikan surat izin tidak dibenarkan melakukan
pemindahan pengalihan kepada pegawai lain tanpa persetujuan Kepala UPT Puskesmas
Lemong.

6. Apabila kendaraan dinas diperlukan untuk kepentingan dinas, pemegang izin pemakaian
kendaraan dinas agar meminjamkan kendaraanya, pengaturannya diatur oleh Sekretaris
/ Kassubag Umum dan Kepegawaian UPT Puskesmas Lemong.
 7. Izin pemakaian kendaraan ini diberikan kepada para pejabat atau staf yang melekat
dengan tugas serta jabatannya, apabila pemegang izin tidak lagi menduduki jabatannya
sebagaimana tersebut diatas kendaraan tersebut dikembalikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

8. Setiap pengalihan / pemindahan atau penggantian pemakaian kendaraan dinas

diserahkan secara resmi kepada Kepala UPT Puskesmas Lemong melalui Sekretaris
untuk diatur kembali pemakaian sesuai dengan kebutuhan.

9. Apabila masa berlakunya izin pemakaian kendaraan dinas ini belum habis, kendaraan
tersebut diperlukan untuk kepentingan dinas untuk dipindah tangankan pemakaian
kepada pihak lain, kendaraan tersebut agar diserahkan kepada Kepala UPT Puskesmas
Lemong tanpa syarat dan tanpa adanya ganti rugi terhadap seluruh biaya yang telah
dikeluarkan selama kendaraan dinas tersebut dipergunakan oleh pemakai.

10. Surat izin pemakaian kendaraan ini berlaku 4 (Empat) tahun terhitung sejak tanggal
dikeluarkan dan dilakukan perpanjangan kembali atas persetujuan Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung jawab

Setuju Untuk Melaksanakan Dikeluarkan : Di Lemong

Ketentuan Tersebut Di atas Tanggal : 13 April 2017
Pemegang Kendaraan Dinas Pengurus Barang

Nurbaiti ,SST Fajar Ardianti Putri,Amd.Kep

NIP 19741220 200604 2 016 NIP 19850520 201403 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemong

Nurohmad
NIP 19720818 199302 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEMONG
ALAMAT : Jl. SEH AMINULLOH NO.1 PEKON LEMONG KEC.LEMONG KAB.PESISIR BARAT 34877

SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 800/ /PKM-L/ IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lemong, Dengan ini memberikan
izin pemakaian kendaraan dinas milik Negara pada UPT Puskesmas Lemong kepada :

Nama : Katia Yusnita , SST

NIP : 19760814 200604 2 025
Pangkat/Gol : Penata / III a
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk mempergunakan 1 (satu) unit kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) dengan data kendaraan
sebagai berikut :

Merek : Yamaha
Nomor Polisi : BE 5710 MZ
Nomor Rangka : MH 33500027 K 232477
Nomor Mesin : 350/232641
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Putih

Syarat-syarat yang harus dipatuhi oleh pemakai kendaraan dinas tersebut di atas sebagai
berikut :

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke Kantor dan dipergunakan untuk
kepentingan dinas.

2. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemegang surat izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan
yang disediakan angggaran pemeliharaan)

3. Biaya pengurusan surat / Perpanjangan STNK dibebankan kepada APBD Kabupaten

Pesisir Barat.

4. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan terhadap kendaraan di luar tugas kegiatan dinas,
maka pemakai diwajibkan mengganti / memperbaiki kendaraan tersebut dengan
ketentuan apabila hilang harus diganti dengan kendaraan sejenis dan tahun pembuatan
yang sama.

5. Pemakai kendaraan dinas yang telah diberikan surat izin tidak dibenarkan melakukan
pemindahan pengalihan kepada pegawai lain tanpa persetujuan Kepala UPT Puskesmas
Lemong.

6. Apabila kendaraan dinas diperlukan untuk kepentingan dinas, pemegang izin pemakaian
kendaraan dinas agar meminjamkan kendaraanya, pengaturannya diatur oleh Sekretaris
/ Kassubag Umum dan Kepegawaian UPT Puskesmas Lemong.
 7. Izin pemakaian kendaraan ini diberikan kepada para pejabat atau staf yang melekat
dengan tugas serta jabatannya, apabila pemegang izin tidak lagi menduduki jabatannya
sebagaimana tersebut diatas kendaraan tersebut dikembalikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

8. Setiap pengalihan / pemindahan atau penggantian pemakaian kendaraan dinas

diserahkan secara resmi kepada Kepala UPT Puskesmas Lemong melalui Sekretaris
untuk diatur kembali pemakaian sesuai dengan kebutuhan.

9. Apabila masa berlakunya izin pemakaian kendaraan dinas ini belum habis, kendaraan
tersebut diperlukan untuk kepentingan dinas untuk dipindah tangankan pemakaian
kepada pihak lain, kendaraan tersebut agar diserahkan kepada Kepala UPT Puskesmas
Lemong tanpa syarat dan tanpa adanya ganti rugi terhadap seluruh biaya yang telah
dikeluarkan selama kendaraan dinas tersebut dipergunakan oleh pemakai.

10. Surat izin pemakaian kendaraan ini berlaku 4 (Empat) tahun terhitung sejak tanggal
dikeluarkan dan dilakukan perpanjangan kembali atas persetujuan Kepala UPT
Puskesmas Lemong.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung jawab

Setuju Untuk Melaksanakan Dikeluarkan : Di Lemong

Ketentuan Tersebut Di atas Tanggal : 13 April 2017
Pemegang Kendaraan Dinas Pengurus Barang

Katia Yusnita ,SST Fajar Ardianti Putri,Amd.Kep

NIP 19760814 200604 2 025 NIP 19850520 201403 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lemong

Nurohmad
NIP 19720818 199302 1 002