SURAT

PERNYATAAN SIAP DIAUDIT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: SURINTO

Jabatan

: Ketua Kelompok Masyarakat

Mekar Sari 1

Nomor KTP

: 3315011511720003

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat

Kegiatan KBR Mekar Sari 1
Alamat

: Desa Klitikan
: 081326175146

Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai kelompok masyarakat

pelaksana

Kegiatan

KBR,

sanggup

dan

bersedia

untuk

diperiksa/diaudit oleh pihak yang berwenang, dan apabila dalam

pemeriksaan/audit tersebut terbukti terdapat penyimpangan dalam
pengelolaan anggaran, maka saya sanggup untuk memenuhi
kewajiban mengembalikan sejumlah nilai kerugian Negara yang
telah ditetapkan oleh pihak pemeriksa/auditor.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi, 19 Juli 2012

Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000

(SURINTO)
Ketua Kelompok