KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

" ANDAYANI "

Badan Hukum No. 3927 / BH / II / 1976 tanggal 21 Juni 1976
Jl. Dr. Setyobudi No. 01 Telp. (0355) 791 455 Trenggalek - 66312

PERMOHONAN PINJAM UANG

1 Nama / Nomor Anggota :

2 Alamat Dinas :
3 Status Kepegawaian :
4 Gaji bersih yang diterima :
5 Besar Pinjaman : Rp.
6 Disetujuhi oleh Rapat Pengurus : Rp.
7 Melunasi Pinjaman : Rp.
8 Sisa Pinjaman Barang : Rp.
9 Angsuran tiap bulan : Rp.
10 Biaya Administrasi 1% : Rp.
11 Biaya Asuransi 1% : Rp.
12 Mengasur berapa kali : kl /bln
13 Keperluan untuk : Kepentingan Keluarga
14 Perkiraan pensiun :
15 Rencana Pencairan : Tunai / Ceq / Transfer ke Rek.No.

Trenggalek

Disetujui
PEMOHON PENGURUS KPRI ANDAYANI

MENGETAHUI
SUAMI/ISTRI JURU BAYAR PUSKESMAS BENDUNGAN ATASAN LANGSUNG

ANIK HARYATI dr.AINUR ROFIQ

 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA
" ANDAYANI "
Badan Hukum No. 3927 / BH / II / 1976 tanggal 21 Juni 1976
Jl. Dr. Setyobudi No. 01 Telp. (0355) 791 455 Trenggalek - 66312

SURAT PERJANJIAN UTANG PIUTANG

Nomor : / KR / AND / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1, N a m a :
Pekerjaan : PNS
NIP :
Alamat : Puskesmas Bendungan

Selanjutnya bertindak atas nama diri pribadi disebut PIHAK I atau pihak yang
berhutang atau peminjam (dilampiri Foto Copy KTP yang masih berlaku)

2, N a m a :
Pekerjaan : PENGURUS KPRI ANDAYANI
Alamat : Jl. Dr.Setyobudi No.1 Trenggalek

Selanjutnya bertindak atas nama KPRI Andayani Kabupaten Trenggalek

disebut PIHAK II atau pihak pemberi utang atau pemberi Pinjaman.

Pihak ke I menyatakan telah berhutang kepada KPRI Andayani berupa uang tunai sebesar
Rp.

DENGAN PERJANJIAN SEBAGAI BERIKUT :

1 Pihak ke I sanggup membayar kembali dalam jangka waktu ( / kali) angsuran

ditambah dengan kewajiban-kewajiban dan ongkos2 mulai bulan :
berturut-turut sampai lunas dengan menyetorkan sendiri ke KPRI andayani Kab.trenggalek
2 Pihak ke I tunduk dan taat pada peraturan-peraturan yang berlaku, pada Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga KPRI Andayani Kabupaten Trenggalek.
3 Pihak ke I berjanji sanggup membayar angsuran secara terus menerus tanpa putus setiap
bulan sebagaimana diktum I sampai lunas dan apabila mengingkari perjanjian ini maka
angsuran wajib diteruskan oleh ahli waris PIHAK I atau diperhitungkan dengan jaminan
Berupa :
a. Gaji
4 Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah PIHAK bersepakat akan menyelesaikan melalui
Pengadilan Negeri Trenggalek.

Demikian perjanjian ini dibuat oleh PIHAK I dengan sungguh-sungguh untuk ditaati dan
dilaksanakan.

Mengetahui
Ahli Waris Pihak I Pihak I Pihak II

(dilampiri Foto Copy KTP dan SK terakir yang dimiliki)

 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA
" ANDAYANI "
Badan Hukum No. 3927 / BH / II / 1976 tanggal 21 Juni 1976
Jl. Dr. Setyobudi No. 01 Telp. (0355) 791 455 Trenggalek - 66312

PERMOHONAN PINJAM BARANG

1 Nama / Nomor Anggota : GIARTI INDRIYANI 1802

2 Alamat Dinas : PUSKESMAS TUGU
3 Gaji bersih yang diterima : Rp. 950,000
4 Sisa Pinjaman Uang : Rp. 1,399,400
5 Potongan USP per bulan : Rp.
6 Sisa Pinjaman Barang : Rp.
7 Potongan Pinjaman Barang per bulan : Rp.
8 Pinjaman Barang Baru : Rp. 5,000,000
a. Macam Barang : Rp.
b. Nilai Barang : Rp.
9 Mengasur berapa kali : 15 kl / bln
10 Perkiraan pensiun : 2030
Trenggalek,

Suami/ Istri Pemohon

GUNARTO GIARTI INDRIYANI

Mengetahui Disetujui
ATASAN LANGSUNG JURU BAYAR PUSKESMAS TUGU Pengurus KPRI Andayani

ANIK WAHYU ISTIKHOMAH