PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No.06 Pasar Ujung, Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com, website : www.dinkeskepahiang.com
K E P A H I A N G – 39372

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN PAKAI HABIS SEKSI SDMK

DAN REGDIT DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KEPAHIANG
KEGIATAN : PENYEDIAAN BAHAN PAKAI HABIS SEKSI SDMK
DAN REGDIT DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KEPAHIANG
TAHUN ANGGARAN : 2020
LOKASI : SEKSI SDMK DAN REGDIT DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG
PELAKSANAAN : MULAI TANGGAL 02 JANUARI 2020
SELESAI TANGGAL : 31 DESEMBER 2020
PELAKSANA PEKERJAAN : TOKO GLORIA
ALAMAT : JALAN KOLONEL SANTOSO NOMOR 110
KEPAHIANG
PELAKSANA : TOKO GLORIA

TAHUN ANGGARAN

2019
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No.06 Pasar Ujung, Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com, website : www.dinkeskepahiang.com
K E P A H I A N G – 39372
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor :

Tanggal : 02 Januari 2020

Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pakai Habis Seksi SDMK dan Regdit

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat Dinas
Kesehatan Kabupaten Kepahiang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Iswarno, SKM., MPH

NIP : 19740806 199303 1 002
Jabatan : Kasi SDMK dan Regdit
Alamat : Jl. Bhakti Husada No. 06 Pasar Ujung, Kepahiang
Dalam hal ini bertindak atas nama Seksi SDMK dan Regdit Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepahiang disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Halasson Sianturi

Jabatan : Pemilik Toko Gloria
Alamat : Jl. Kolonel Santoso Nomor 110, Kepahiang
Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri dan badan usaha disebut PIHAK KEDUA.

DASAR :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4734);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);
5. DPA Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan Tahun Anggaran 2020
Bahwa berdasarkan sering terjadinya kekosongan obat dan barang habis pakai medis dari
distributor resmi maupun Barang medis habis pakai dari pihak ketiga sehingga terjadi
kekosongan obat di Apotek UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas dan barang medis habis
pakai di gudang obat, maka untuk menunjang pelayanan kefarmasian dan memenuhi
ketersediaan obat dan BMHP UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas maka terhitung mulai
tanggal 02 Januari 2019 perlu diadakan kerja sama terhadap pihak penyedia barang/jasa
dalam penyediaan obat dan bahan habis pakai medis, maka kedua belah pihak telah sepakat
untuk mengadakan perjanjian kerjasama menurut ketentuan yang telah disepakati
sebagaimana tercantum didalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak pertama setuju membeli dan pihak kedua setuju menjual pada pihak pertama dengan
sistem pembayaran BON, dengan periode waktu pihak kedua selama 1 (satu) bulan. Pihak
pertama mengajukan BON pada pihak kedua dengan nota BON yang telah ditandatangani
oleh Pejabaat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyediaan Obat dan Bahan Habis Pakai Medis
UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas Pihak kedua menyediaan barang permintaan berupa
obat – obatan dan bahan habis pakai medis dari pihak pertama sesuai dengan kebutuhan
permintaan BON.

Pasal 2

RINCIAN PEKERJAAN

Rincian pekerjaan ini terdapat pada lampiran kerjasama dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan.

Pasal 3

SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN

a. Pembayaran dibebankan kepada Pihak Pertama yakni BLUD UPT Puskesmas Rawat
Inap Ujan Mas.
b. Pembayaran oleh BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas (Pihak Pertama)
kepada Apotek Kartika (Pihak Kedua) dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali yang
dibuktikan dengan kwitansi, berita acara penerimaan dan pemeriksaan barang oleh
panitia pemeriksa dan peneima barang BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas.
c. Pihak Pertama melakukan pembayaran apabila ada surat penagihan resmi / nota /
faktur barang yang telah digunakan dan telah dibubuhi cap perusahaan serta
ditandatangani oleh pihak kedua dan pembayaran dilakukan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
d. Pihak pertama dapat menolak pembayaran apabila keabsahan surat penagihan resmi /
nota / fraktur barang diragukan.
e. Sistem pembayaran dapat secara tunai atau transfer melalui bank yang ditunjuk oleh
pihak kedua atau cash.
 f. Pembayaran dilakukan setelah pemberkasan surat pertanggungjawaban selesai
diproses.

Pasal 4

SYARAT-SYARAT PENYERAHAN

Barang yang dipesan harus diserahkan oleh pihak kedua kepada pihak pertama melalui nota
bon yang ditandatangani dan di stempel dengan syah, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Jumlah obat dan barang habis pakai medis diserahkan lengkap sesuai dengan
permintaan dari pihak pertama.
b. Jumlah obat atau barang habis pakai medis sesuai dengan nota / fraktur barang.
c. Nota BON / order syah / resmi berisikan sejumlah permintaan obat dan barang habis
pakai medisyang ditandatangani oleh pimpinan BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap
Ujan Mas selaku pejabat teknis.
d. Barang yang diserahkan diterima dan diperiksa oleh Tim Pemeriksa barang BLUD UPT
Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Pasal 5

SANKSI-SANKSI

1. Pihak kedua bertanggung jawab atas penyerahan obat dan barang habis pakai medis
dalam keadaan cukup dan baik sesuai dengan permintaan dari pihak pertama.
2. Pihak pertama bertanggung jawab akan keabsahan setiap nota yang disampaikan
kepada pihak kedua.
Pasal 6

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

a. Apabila pekerjaan yang dilaksanakanoleh pihak kedua tidak memenuhi ketentuan

sebagaimana tersebut dalam pasal – pasal perjanjian ini, maka pihak pertama dapat
menyampaikan masukan maupun teguran tertulis maksimum 3 (tiga) kali secara
berturut-turut, apabila teguran tersebut tidak dilaksanakan atau diindahkan maka pihak
pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak.
b. Apabila terjadi perselisihan maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan dengan
cara musyawarah, apabila musyawarah tidak dapat dilaksanakan kedua belah pihak
sepakat menyelesaikan melalui hukum yang berlaku.
Pasal 7

KETENTUAN LAIN

a. Obat dan barang habis pakai medis yang telah dipesan tidak dapat dikembalikan dalam
hal ini digolongkan sebagai bahan – bahan habis pakai medis.
 b. Obat dan barang habis pakai medis yang dapat dikembalikan dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Obat – obatan yang tidak terpakai (Expired);
2. Bahan habis pakai medis yang kadaluarsa (sesuai ketentuan pengembalian
barang);
3. Bahan atau obat yang tidak sesuai dengan pesanan (sesuai ketentuan
pengembalian barang)

Pasal 8

PENUTUP

a. Surat perjanjian kerjasama ini dianggap syah berlaku jika sudah ditandatangani.
b. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangka 2 (dua) bermaterai Rp. 6000,-
(enam ribu rupiah) yang ditandatangani serta dibubuhi cap resmi perusahaan kedua
belah pihak serta memiliki ketentuan hukum yang sama.
c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan surat kerjasama ini pada
tanggal 02 Januari 2019 sampai dengan tanggal 31 Januari 2019.
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.

Ditetapkan di : Kepahiang
PadaTanggal : 02 Januari2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PemilikApotekKartika PimpinanBLUD UPTPuskesmasRawat Inap
Ujan MasKabupatenKepahiang

BETTI, S. Far, Apt TUTI HARYANI, SST

NIP. 19770830 200701 2 020