PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Raya Curup-Kepahiang Kecamatan Ujan Mas

Kepahiang, 1 April 2019

Nomor : 440/ /PKM.UM/2019 Kepada Yth:
Lampiran : - Sdr. Pemilik Catering Erma
Prihal : Pesanan Barang Di
Tempat

Bersama ini kami mohon kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami yaitu
untuk Pengadaan Makan dan Minum untuk keperluan kegiatan Kelas Ibu Hamil Bulan
April Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut :
NO Desa Tanggal Nama Barang VOLUME
1 Suro Baru 02 April 2019 Snack 10 Kotak
2 Suro Muncar 04 April 2019 Snack 10 Kotak
3 Suro Ilir 05 April 2019 Snack 10 Kotak
4 Suro Lembak 08 April 2019 Snack 10 Kotak
5 Ujan Mas Atas 09 April 2019 Snack 10 Kotak
6 Ujan Mas Bawah 10 April 2019 Snack 10 Kotak
7 P.Beringang 11 April 2019 Snack 10 Kotak
8 Daspetah 12 April 2019 Snack 10 Kotak
9 Daspetah 2 13 April 2019 Snack 10 Kotak

Demikianlah, agar dapat dipenuhi dan kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 196912 2 001

Ujan Mas, 02 April 2019

Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : - Kepala Puskesmas Ujan Mas
Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Di
Tempat

Dengan hormat,
 Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 440/ /PKM.UM/2019 Tanggal 01 April
2019, bahwa kami sanggup memenuhi pesanan yang saudara maksud dengan
jumlah dana Rp. 900.000,- (Sembilan Ratus Ribu Rupiah). Dengan perincian
sebagai berikut :

NO Nama Barang Volume Satuan Jumlah

1 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
2 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
3 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
4 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
5 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
6 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
7 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
8 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
9 Snack 10 Kotak Rp 10.000 Rp 100.000
JUMLAH Rp 900.000 Rp 900.000

Demikianlah pemberitahuan dari kami, terima kasih.

Pemilik Erma Catering

Erma Suryani

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan April
Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
 Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 02 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan
 EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani
NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan April
Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )
Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 02 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001
 Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 04 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001
 Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).
Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 04 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001
 Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 05 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
 HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 05 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
 HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
 Pada tanggal : 08 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
 NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 08 April 2019
 Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
 HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 09 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan
 EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani
NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Selasa tanggal Sembilan
bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 09 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan
 WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep
NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 10 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan
 EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani
NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 10 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 11 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA
 Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 11 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
 Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas
bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 12 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
 HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 12 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
 HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Sabtu tanggal Tiga bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Catering ERMA
Alamat : Kelurahan Ujan Mas Atas
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl.Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima dan memeriksa barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 13 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Catering ERMA

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep Erma Suryani

NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM-UM/2019

Berdasarkan pesanan barang Makan Minum Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Nomor : 440/ /PKM.UM/ 2019, pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Belas bulan
April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Eki Prantika Sandy, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup – Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Weni Rianti,Amd.Keb
Jabatan : Pelaksana Program Ibu
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 13 April 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI ,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI,S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1. Snack Kotak 10 Kotak Baik dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WENI RIANTI,Amd.Keb EKI PRANTIKA SANDI , S.Kep

NIP 19740112 200701 2 020 NIP 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001