RENCANA PROGRAM MUTU

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

UJAN MAS

KABUPATEN KEPAHIANG
TAHUN 2020
 RENCANA
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja
di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Ujan Mas, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan
klinis, penanggung jawab/coordinator UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2020.

II. LATAR BELAKANG

Berikut ini hasil pengukuran indikator mutu pada tiap upaya
a. Capaian indikator Mutu Administrasi dan Manajemen

TARGET KINERJA PENCAPAIAN

NO INDIKATOR KINERJA
TARGET SATUAN Capaian Satuan
I. PERENCANAAN
PUSKESMAS
1. Menyusun rencana kerja 1 Dokumen 1 Dokumen
lima tahun
2. Menyusun Perencanaan 1 Dokumen 1 Dokumen
Tingkat Puskesmas
3. Menyusun Penilaian Kinerja 1 Dokumen 1 Dokumen
Puskesmas Tahun lalu
4. Menyusun data 1 Dokumen 1 Dokumen
pencapaian/cakupan Laporan Laporan
kegiatan tahun lalu dan
divisualisasikan
5. Data hasil identifikasi 1 Dokumen 1 Dokumen
kebutuhan dan harapan Rekapitulasi Rekapitulasi
masyarakat
6. Membuat data 10 penyakit 100% Tabulasi 100 %
terbanyak setiap bulan
7. Menyusun RUK melalui 1 Dokumen 1 Dokumen
analisa dan perumusan
masalah berdasarkan
prioritas
8. Menyusun RPK secara 1 Dokumen 1 Dokumen
terinci dan lengkap
II. MINILOKAKARYA PUSKESMAS
9. Minilokakarya bulanan 100% Januari 100 %
pertama
10. Minilokakarya bulanan rutin 100% Setiap 100 %
Bulan
11. Minilokakarya tribulanan 100% Maret 100 %
pertama
12. Minilokakarya tribulanan 100% Triwulan 100 %
 rutin
III. MANAJEMEN SDM
13. Kelengkapan jumlah SDM 100% PMK 43 90 %
sesuai dengan kebutuhan Tahun 2019
14. Kesesuaian kompetensi 100% PMK 43 90 %
SDM sesuai standar Tahun 2019
15. Kelengkapan arsip 100% Semua 60 %
kepegawaian pegawai
16. Membuat daftar atau 1 Dokumen 1 Dokumen
catatan kepegawaian
17. Membuat uraian tugas dan 100% Tupoksi 80 %
tanggung jawab setiap
petugas
18. Membuat rencana kerja 100% SKP 100 %
bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas,
wewenang tanggung jawab
19. Membuat penilaian kinerja 100% PKP 100 %
pegawai
20. Membuat monitoring 100% Laporan 60 %
orientasi pegawai
21. Membuat daftar urutan 1 Dokumen 1 Dokumen
kepangkatan DUK DUK
22. Membuat daftar jenis 1 Dokumen 1 Dokumen
pelatihan structural dan
fungsional yang pernah
diikuti oleh petugas
puskesmas
23. Tenaga kesehatan 100% STR, SIK, 80 %
membuat daftar izin praktek SIP
bagi tenaga kesehatan
tertentu
IV. MANAJEMEN PENGELOLAAN BARANG/ASET
24. Membuat kartu inventaris 100% Setiap 80 %
dan menempatkan di ruang
masing-masing ruangan
26. Melaksanakan perawatan 100% Jadwal 75 %
alat kesehatan dan sarana perawatan
prasarana
28. Melaporkan seluruh 1 Dokumen 1 Dokumen
inventarisasi alat kesehatan Laporan Laporan
dan sarana prasarana
29. Melaksanakan kalibrasi alat 100% Bukti 0 %
lab dan alat ukur kesehatan kalibrasi
30. Kelengkapan sarana dan 100% PMK 43 70 %
prasarana sesuai standar 2019
31. Kelengkapan peralatan 100% PMK 43 80 %
sesuai standar 2019
V. MANAJEMEN MUTU DAN AUDIT INTERNAL
32. Sudah terbentuk tim mutu 1 Dokumen 1 Dokumen SK
SK Tim Tim
33. Tersedia pedoman/panduan 100% Buku 50 %
mutu pedoman
34. Tim audit internal 100% Jadwal 50 %
melaksanakan audit secara Audit
periodic
35. Audit internal dilaksanakan 100% Hasil Audit 50 %
pada seluruh bagian
VI. RAPAT TINJAUAN
36. Dilaksanakan secara 100% Jadwal 50 %
periodic RTM

b. Capaian Indikator Mutu UKM

No Uraian
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar.
Sasaran : 250 ibu hamil
Capaian : 250 ibu hamil
100%
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 239 ibu bersalin.
Capaian : 239 ibu bersalin
(100%)
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 223 bayi
Capaian : 204 bayi
(91,5%)
4 Pelayanan kesehatan balita sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 1.122 balita
Capaian : 955 balita (85,1%)
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai standar
pelayanan.
Sasaran : 479 siswa
Capaian : 455 siswa
(95,0%)
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 8.623
Capaian : 6,851 (79,5%)
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 943
Capaian : 848 (89,9%)
8 Pelayanan kesehatan penderita Hipertensi sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 3.154
Capaian : 3.059 (97,0%)
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesuai standar
pelayanan.
Sasaran : 129
Capaian : 129 (100%)
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar
pelayanan.
Sasaran : 28
Capaian : 22 ( 78,6%)
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar pelayanan.
Sasaran : 360
Capaian : 213 (59,2%)
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV sesuai standar
pelayanan.
Sasaran : 448
Capaian : 265 (59,2%)

c. Capaian Indikator UKP

No Indikator Target Capaian

1 Waktu penyediaan dokumen rekam medis 100 % 80 %
 kurang dari 10 menit
2 Tidak terjadi kesalahan penulisan dan 100 % 80 %
pemberikan dokumen rekam medis
3 Waktu tunggu pelayanan kurang dari 30 menit 100 % 85 %
4 Kepatuhan cuci tangan 100 % 80 %
5 Kepatuhan penggunaan APD saat bertugas 100 % 85 %
6 Kepatuhan pencatatan, pendokumentasian dan 100 % 80 %
pengisian inform consent
7 Emergency respon time < 5 menit 100 % 90 %
8 Waktu tunggu hasil di pelayanan laboratorium 100 % 90 %
9 Ketepatan Jam Visite Dokter pada pelayanan 100 % 90 %
rawat inap
10 Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh* ≤5% 5%
11 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 100 % 85 %
jam setelah pasien masuk rawat inap
12 Kematian ibu karena persalinan 0% 0,7 %
13 Ketersediaan obat di puskesmas 100 %
14 Kunjungan konsultasi gizi 20% dari seluruh 100 % 0%
pasien dengan penyakit degeneratif
15 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Bagan organisisi tim mutu di Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS

PJ manajemen mutu

TIM AUDIT INTERNAL

Sekertaris

Koor.MUTU ADMIN Koor.MUTU UKM Koor.MUTU KLINIS

TIM PENANGANAN KELUHAN UKM Esensial TIM PMKP

DAN SURVEY PELANGGAN UKM Pengembangan TIM PPI

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Ujan Mas. Penanggung jawab tiap-tiap upaya
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada upaya yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua
tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil
Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap
tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
 Tiap upaya melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. TUJUAN:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Rawat
Inap Ujan Mas
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop capian/reviu Lokakarya untuk evaluasi capaian kinerja tahun 2018
kinerja tahun 2018 dan rencana perbaikan, dengan agenda sbb:
- Pembukaan
- Pengisian materi
- Diskusi rencana tahun 2019
- Penutup
2. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
manajemen
A Pengumpulan, analisis 1) Pengumpulan data indicator penilaian kinerja admen
dan tindak lanjut 2) Analisis data
penilaian indicator 3) Tindak lanjut hasil analisis
kinerja administrasi dan
manajemen puskesmas
B Audit internal 1) menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak
yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
C Penyusunan register 1) penyusunan register risiko pelayanan UKM
risiko 2) penyusunan register risiko pelayanan UKP
D Pertemuan tinjauan 1) persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen 2) melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
dengan agenda:
 Pembukaan oleh Penanggung jawab mutu
 Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
 Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang lalu
 Pembahasan hasil audit internal
 Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
 Pembahasan hasil survey kepuasan pelanggan.
 Pembahasan hasil penilaian kinerja.
 Masalah-masalah operasional yang terkait dengan
sistem manajemen mutu, dan pelayanan UKM dan
UKP
 Rekomendasi untuk perbaikan.
 Rencana perbaikan/perubahan yang perlu
dilakukan.
  Penutup.
3) menyampaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen
pada pihak terkait
E Evaluasi kontrak pihak 1) mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
ketiga diserahkan pada pihak ketiga
2) menyusun instrument evaluasi kinerja pihak ketiga
3) melaksanakan evaluasi kontrak
4) menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak ketiga
kepada pimpinan puskesmas
4. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKM
a Pengumpulan data, 1) pengumpulan data indicator kinerja UKM
analisis dan tindak 2) analisis data
lanjut penilaian indicator 3) pelaporan hasil penilaian kinerja
kinerja UKM 4) tindak lanjut hasil penilaian kinerja
b Pelaksanaan PDCA 1) identifikasi masalah
pada tiap-tiap program 2) analisis masalah
UKM 3) menyusun rencana perbaikan
4) melaksanakan perbaikan
5) melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) tindak lanjut thd hasil evaluasi perbaikan
5 Program kegiatan
peningkatan mutu
klinis
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis, Sasaran Keselamata Pasien dan menyusun profil
indicator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontrak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E Diklat PMKP ekternal Menyusun rencana diklat PMKP
dan internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya

H Peningkatan mutu
pelayanan ANC
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari
rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2019 di pelayanan laboratorium dan obat
13. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2019
14. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
15. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
16. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan Sasaran (target Cara Penanggung Pelaksana Biaya Sumber
yang harus dicapai) melaksanakan jawab biaya
kegiatan
1 Workshop Lokakarya evaluasi Seluruh karyawan Lokakarya Kepala Penanggung
capaian kinerja capaian kinerja tahun menyampaikan evaluasi Puskesmas jawab mutu
2018 2018 capaian kinerja capaian kinerja
tahun 2018 dan tahun 2019
rencana
peningkatan ditahun
2019
2 Program
kegiatan mutu
admen
Audit internal Penyusunan rencana Tersusunnya Rapat tim audit Ketua tim audit Tim audit
dan instrumen audit rencana audit internal internal internal
internal internal tahun 2019
Pelaksanaan audit Terlaksananya audit Pengumpulan Tim audit internal Tim audit
internal sesuai data audit internal
dengan jadual audit dengan cara
wawancara,
observasi, dan
periksa
dokumen
Analisis hasil audit Hasil analisis thd Rapat auditor Auditor internal Auditor
temuan audit internal dan auditee internal dan
internal bersama auditee
auditee
Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA Auditee Auditee
audit tindak lanjut thd
temuan audit
Pelaporan hasil audit Tersusunnya Rapat tim audit Ketua tim Audit Tim audit
internal laporan audit internal
internal
Pertemuan Persiapan pertemuan Terlaksanakan Rapat Tim Ketua Tim Mutu Tim Mutu
 Tinjauan tinjauan manajemen Rapat Tinjauan Mutu,. Kepala Kepala
Manajemen Manajemen (RTM) Puskesmas, Puskesmas
dan pihak terkait Penanggung
Jawab
Pelayanan
Koordinator
Pelayanan
Melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda:

Menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait
3 Program
kegiatan mutu
UKM

Program mutu
klinis
A Penilaian Penyusunan indikator Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan klinis dan pelayanan klinis dan pembahasan
pelayanan klinis profil indikator profil indikator indikator
Penyusunan panduan Tersusunnya Pertemuan
penilaian kinerja klinis panduan penilaian pembahasan
kinerja klinis panduan
penilaian kinerja
klinis
Pengumpulan data Terkumpulnya data Pertemuan
indikator kinerja indikator kinerja pembahasan
pelayanan klinis pelayanan klinis capaian
indikator
pelayanan klinis
Analisis kinerja Hasil analisis kinerja PDCA
 pelayanan klinis pelayanan klinis
Tindak lanjut Pelaksanaan tindak PDCA
perbaikan lanjut
B Sasaran Dst
Keselamatan
pasien
VII. JADUAL KEGIATAN

No Kegiatan 2018 2019

No Kegiatan Nov Des Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
n b r r i n l s p t v s

1 Workshop X
standart
akreditasi

2 Workshop x
penyusun
an
dokumen
akreditasi
3 Workshop x
penggala
ngan
komitmen
4 Memilih X
dan
menetapk
an
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
5 Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
6 Mencatat x X X x X X X x x x x X
data
indikator
melalui
sensus
harian
7 Mengump x X x x X X X x x x x x
ulkan data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
8 Analisis X X x X
kinerja
pelayanan
klinis
9 Audit x X x x x x X x x x x X
Internal
10 Rapat x x
Tinjauan
Manajem
en
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit
terkait untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.