FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HADI JALENA, SKM 1 Nama RESI DWI WAHYUNI, Amd.Keb
2 NIP 19691206198912 2 002 2 NIP 19911002201505 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK. I / II.d
4 Jabatan Bidan Penyelia / Kepala Psueksmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas 5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.11 110 Pasien 100 12 Bulan -

Pengkajian kepada pasien (Anamnesa, Pemeriksaan
2 0.008 0.88 110 Pasien 100 12 Bulan -
Fisik)
3 Membuat diagnosa kebidanan 0.005 0.55 110 Tindakan 100 12 Bulan -
Melaksanakan kolaborasi kebidanan dengan dokter dan
4 0.005 0.325 65 Kegiatan 100 12 Bulan -
apotek
5 Menyusun rencana asuhan kebidanan 0.007 0.63 90 Tindakan 100 12 Bulan -

6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.002 0.22 110 Tindakan 100 12 Bulan -

7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0.005 0.45 90 Laporan 100 12 Bulan -

8 Pelaksanaan KIE 0.008 0.72 90 Kegiatan 100 12 Bulan -

9 Evaluasi Asuhan Kebidanan 0.060 5.4 90 Laporan 100 12 Bulan -

10 Dokumentasi Asuhan Kebidanan 0.008 0.88 110 Dokumen 100 12 Bulan -

Penunjang Pelayanan Kebidanan
11 - anggota organisasi profesi 0.750 1.5 2 Semester 100 12 Bulan
kebidanan
11.665

Ujan Mas, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HADI JALENA, SKM RESI DWI WAHYUNI, Amd.Keb

19691206198912 2 002 19911002201505 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.110 110 Pasien 100 12 Bulan - 0.089 89 Pasien 81 12 Bulan - 237.82 79.273

2 Pengkajian kepada pasien (Anamnesa, Pemeriksaan Fisik) 0.880 110 Pasien 100 12 Bulan - 0.712 89 Pasien 81 12 Bulan - 237.82 79.273

3 Membuat diagnosa kebidanan 0.550 110 Tindakan 100 12 Bulan - 0.445 89 Tindakan 81 12 Bulan - 237.82 79.273
Melaksanakan kolaborasi kebidanan dengan dokter dan
4 0.325 65 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.26 52 Kegiatan 80 12 Bulan - 236.00 78.667
apotek
5 Menyusun rencana asuhan kebidanan 0.630 90 Tindakan 100 12 Bulan - 0.525 75 Tindakan 83 12 Bulan - 242.67 80.889

6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.220 110 Tindakan 100 12 Bulan - 0.178 89 Tindakan 81 12 Bulan - 237.82 79.273

7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0.450 90 Laporan 100 12 Bulan - 0.37 74 Laporan 82 12 Bulan - 240.44 80.148

8 Pelaksanaan KIE 0.720 90 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.592 74 Kegiatan 82 12 Bulan - 240.44 80.148

9 Evaluasi Asuhan Kebidanan 5.400 90 Laporan 100 12 Bulan - 4.44 74 Laporan 82 12 Bulan - 240.44 80.148
10 Dokumentasi Asuhan Kebidanan 0.880 110 Dokumen 100 12 Bulan - 0.712 89 Dokumen 81 12 Bulan - 237.82 79.273
Penunjang Pelayanan Kebidanan
11 - anggota organisasi profesi 1.500 2 Semester 100 12 Bulan - 1.5 2 Semester 100 12 Bulan - 276.00 92.000
kebidanan
11.665 9.823
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
80.76
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ujan Mas, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

HADI JALENA, SKM

19691206198912 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 79.272727273 0 #VALUE! 80.9090909 80.9090909090909 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.8181818182

1 79.272727273 0 #DIV/0! 80.9090909 80.9090909090909 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 237.8181818182

1 79.272727273 0 #VALUE! 80.9090909 80.9090909090909 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.8181818182

1 78.666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236

1 80.888888889 0 #DIV/0! 83.3333333 83.3333333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 242.6666666667

1 79.272727273 0 #DIV/0! 80.9090909 80.9090909090909 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 237.8181818182

1 80.148148148 0 #DIV/0! 82.2222222 82.2222222222222 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 240.4444444444

1 80.148148148 0 #DIV/0! 82.2222222 82.2222222222222 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 240.4444444444

1 80.148148148 0 #DIV/0! 82.2222222 82.2222222222222 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 240.4444444444

1 79.272727273 0 #DIV/0! 80.9090909 80.9090909090909 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 237.8181818182

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
80.74
240.4444444
11 9.823
 0.0000 #VALUE! 237.8181818 237.81818 237.8181818

0.0000 #DIV/0! 237.8181818 237.81818 237.8181818

0.0000 #VALUE! 237.8181818 237.81818 237.8181818

0.0000 #VALUE! 236 236

236
0.0000 #DIV/0! 242.6666667 242.66667 242.6666667

0.0000 #DIV/0! 237.8181818 237.81818 237.8181818

0 #DIV/0! 240.4444444 240.44444 240.4444444

0 #DIV/0! 240.4444444 240.44444 240.4444444

0 #DIV/0! 240.4444444 240.44444 240.4444444

0 #DIV/0! 237.8181818 237.81818 237.8181818

0 #VALUE! 276 276

276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.76 x 60% 48.46 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 76.5 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 383.5 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 76.70 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 76.70 x 40% 30.68 PENILAI ATAS KEBERATAN

79.14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
Tanggal, ………………….
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. KEPAHIANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS UJAN MAS BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020

YANG DINILAI

a.      N a m a RESI DWI WAHYUNI, Amd.Keb

b.      N I P 19911002201505 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Januari 2020
1.
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK.I / II.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA, SKM
19691206198912 2 002
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a HADI JALENA, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19691206198912 2 002
2.
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I / III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia / Kepala Puskesmas

RESI DWI WAHYUNI, Amd.Keb
19911002201505 2 001
e.      Unit Organisasi Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a H. TAJRI FAUZAN, SKM, M.Si

b.      N I P 19700127198903 1 001

3.
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV.b
H. TAJRI FAUZAN, SKM, M.Si
19700127198903 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2020

Nama Pegawai : RESI DWI WAHYUNI, Amd.Keb

NIP : 19911002201505 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
TAHUN 2020