TATA NASKAH DINAS DINKES (1) - Dikonversi

PEDOMAN
DI
LINGKUNGAN
KABUPATEN KEPAHIANG
Scanned by CamScanner
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No.06 Pasar Ujung, Kepahiang
Email : dinkeskabkeDahiann1 nmail com, website : www.dinkeskepahiang com
K E P A H I A N G - 39372
PERATURAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAH IANG
NOMOR : 01 TAHUN 2020
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABU PATEN KEPAHIANG,
Meoimbang a. bahwa demi tata tertib adminiztrasi dan peoyeragaman

sistem adrninistrasi perkantoran di lingkungan Dinas
Kesehatan sesuai dengan perkembangan pemerintahan
saat ini, dipandang perlu menetapkan pedoman tata
naskah dinar di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada hiiru.f a di atas, maka perlu menetapkari
Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepahiang tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lirigku.ngan Diri as Kesehatan Kabupaten Kepahiang.
Mengingat Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2003 tentang
Pembentiikan Kabupaten Lebong Dan Kabupaten
Kepahiang di Propinsi Berigkulii (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 154, Tambahan
Lembaran Negara Repiiblik Indonesia Nomor 4349);
2. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemeriritahan Daerah (Lembarari Negara Repiiblik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembarari
Negara Repiiblik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah beberapa kali diiibah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kediia
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repiiblik
Indonesia Tahun 201E› Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Repiiblik Indonesia Nomor 5879J ;
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatiir Negara dan
Reformasi Birokrasi Repiiblik Indonesia Nomor 80
Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah ;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
5. Tentang Pu.aat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
6. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Hu skesmaz;
Keputii san Biipati Kepahiang Nomor 353.A Tahun 2006
7. tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kabu paten Kepahiang.
M EMUTUS KAN
Menetapkan PEDOMAN TATA NAS KAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS

KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

a. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepahiang
b. Pu.skesmas adalah Ph skesmas, yang ada di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabu pates Kepahiang;
c. UPT adalah seluruh UPT yang ada di lingkiingan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kepahiarig;
d. BLUD adalah BLUD Pu skeamas yang ada di Kabupaten
Kepahiang;
e. Naskah Dinas adalah : alat komiinikasi kedinasan dalam
bentuk tertulis;
f. Kop Surat adalah bagian teratas dari Naskah Dinas yang
memiiat sebu.ten Organisasi Dinas dan UPT di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang, merupakan
identitas dari organisasi atau unit kerja sehingga
memiidahkan penerima surat rnengetahiii dari mama
sebiiah su rat itu berasal;
g. Stempel Dinas adalah alat / cap yang digunakan u.ntiik
merisahkan su.atu riaskah dinas yang telah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kepahiang;
BAB II
TATA PERS URATAN
Pasal 2
Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah
HVS 70 gram atau disesiiaikan dengan kebutuhan.
b. Kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
kertas F4.
C. Disamping kertas F4, untuk kepentingan tertentu
dapat menggunakan kertas dengan ukiiran A4.
2. Pengetikan
a. Menggunakan jenis huruf Pica, yaitu jenis
huruf u kuran besar, yang setiap satu inci ketikan
menempati sepu luh h entakan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Warna tinta adalah hitam.
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 3
Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan, diriirnu skan
dalam bentuk dan en siinan produk-produk hiikiirn dan
dalam bentuk surat.
Pasal 4
Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan, diolah oleh
Dinas Kesehatan dan seluruh UPT di bawahnya.
Pasal S
Denis dan kewenangan penandatangan naskah dinas di
lingkungan Dinas Kesehatan tercantum dalam lampiran
kepiitusan ini.
Pasal 6
Peniilisan Nama Jabatan pada kolom tanda tangan ditiilis
dengan hu riif Capital dan diakhiri dengan tanda (,) dan nama
Kepala UPT ditiilis dengari nama lengkap huruf Kapital dan
digarisbawahi serta rneniiliskan NI P yang bersangkutan di
bawah nama.
BAB IV
STEMPEL SATUAN KERJA
Pasal 7
1. Stempel Dinas Kesehatan den UPT dibawahnya berbentuk
lingkaran;
2. Stempel Dinas sebagaimana disebut pada ayat (1) terdiri
dari :
a. Garis lingkaran luar
b. Garis lingkaran tengah
c. Garis lingkaran dalam
d. Isi stempel.
3. Stempel Dinas Kesehatan dan UPT dibawahnya
menggunakan tinta warna iirigu.
4. Stempel dinas dibu buhkan pada bagian kiri dari tanda
tangan pejabat yang rnenandatangani.
BAB V
KOP NAS KAH DINAS
Pasal 8
1. Kop Dinas Kesehatan, UPT Labkesda dan UPT Gudang
Farrnasi menggunakan lambang Kabupaten Kepahiang di
sebelah kiri dan lambang Bakti Husada di sebelah kanan.
2. Kop UPT Laboratorium Kesehatan Daerah menggunakan
larnbang Kabupaten Kepahiang di zebelah kiri
larnbang KALK di sebelah kanan.
3. Kop UPT Pu skesmas menggunakan lambang Kabupaten
Kepahiang di sebelah kiri dan lambang Pu skesrnas di
sebelah kanan.
4. Kop n askah Dinas merunat sebtitan “Pemerintah
Kabupaten Kepahiang" diikiiti nama Diri as Kesehatan,
Nama Priskesmas dan alamat lengkap Priskesmas serta
menyebutkan „Badan Layanan Umum Daerah” bagi
Pu skesmas yang menerapkan PPK-BLUD.
5. Kop riaskah dinas digunakan untuk naskah yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja/ UPT yang
bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.
6. Ukiiran atau margin untuk kop naskah dinas adalah :
Batas atas : 1 , 5 cm
Batas kiri 1, 5 cm
Batas kanan 1,5 cm
BAB VI
JENIS HURUF, UKURAN DAN MARGIN
Pasal 9
Huruf, ukiiran huruf dan ukuran kertas untuk naskah dinas
adalah sebagai berikut :
a. Produk hu kum (SK) : huruf Bookman Old Style

iikiiran 12.
b. Surat biasa : huruf Arial, ukiiran 11.
Dengan margin :
Batas atas 1-2 spasi di bawah kop surat.
Batas kiri minimal 3 cm
Batas kanan minimal 2,5 cm
Batas bawah 3 cm
(Dalam pelaksanaannya, penenttiari batas tersebut bersifat

fleksibel, sesuai dengan banyak atau tidaknya isi surat
termasuk jarak spasi dalam surat hendaknya memperhatikan
aspek keserasian dan estetika).
BAB VII.
FORMAT SURAT KEPUTUSAN
Pasal 10
Format Surat Keputu san tersusuri sebagai berikut.
a. Pernbukaan ditulis dengan huruf kapital:
1J Kebijakan : Kepiitu.aan Kepala Dinas atau UPT,
2J Nomor : ditiilis sesuai sistem periomoran di Dinas
atau UPT,
3J uudu l : ditu lis judiil Keputu san tentang ...
4J Jabatan pembiiat kepu.tusan ditiilis sirnetris, diletakkan
ditengah margin diakhiri dengan tanda korna(,)
6. Periandatanganan: Surat Keputu san Kepala Unit Kerja
ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja, ditulis nama
Lengkap dengan hu.ruf kapital dan digarisbawahi.
7. Lampiran Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantiimkan nomor dan
Judiil Surat Keputu san,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Unit Kerja.
Hal yang perlu diperhatikan u.ntiik dokumen Surat
Kepu ttisan yaitu Kebijakan yang telah ditetapkan
Kepala Unit Kerja tetap berlaku meskipuri terjadi
penggantian Kepala Unit Kerja hingga adanya
kebu.tuhan reviai atau pernbatalan.
BAB VIII
SEBUTAN KEPALA UPT
Pasal 11
1. Piiskesmas BLUD
a. Sebiitan „Pirnpinan BLUD" digunakan hanya pada
naskah dinas yang berkaitan dengan anggaran BLUD,
sernisal pada RBA dan pertanggungjawabannya.
b. Untuk administrasi umum atau naskah dinas umum
tetap menggunakan sebutan “KEPALA "
2. Periulisan Kepala UPT.
a. Peniilisan Pimpinan BLU D sebagaimana dimaksud
Pasal 8 ayat 1 poin a, adalah :
b. Peniilisan Kepala UPT sebagaimana dimaksud Pasal 8

ayat 1 poio b, adalah "KEPALA UP'P ....................... ”
BAB IX
PENUTUP
PasMl2
Peraturan ini rnulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
dalam perietapannya akan diadakan perubahan dan atau
perbaikan sebagaimana rnestinya.
Ditetapkan di Kepahiang,
pada tanggal gy Maret 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEP
A RI FAUZAN
Pembina Tk. I
NIP. 19700127198903 1 001
Lam piran I : Peraturan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
bepahiang.
Nomor Tahun 2O 20
Tanggal
JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN

NASKAH DINAS D I LING KUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG.
I. UMUM
A. Naskah diri as yang dirumiiscan dalam sir sunan dari bentuk produ.k
hukum terdiri dari :
1. Keputu san Kepala Dinas Kesehatan
2. Keputiisan Kepala Pu.skesmas
3. Instruksi Kepala Dinas
4. Instruksi Kepala Priskesmas.
B. Naskah diri as yang dirumii akan dalam sir surian bentuk surat terdiri
dari
Surat Edaran
2. Surat Biasa
3. Surat Keterangan
4. Surat Perintah
5. Surat Izin
6. Surat Perjanjian
7. Stirat Tugas
8. Stirat Kuasa
9. Stirat Undangan
10. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
11 . Surat Panggilan
12. Surat Pengantar
13. Nota Dinas
14. Lembar Disposi si
15. Telaahan Stat
16. Pengumtiman
17. Rekomendasi
18. Berita Acara
19. Notulen
20. Cuti
21. Kop Surat
Satuan Unit kerja di lingkungan Dinas Kesehatan adalah :

I. Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
2. UPT Pu skesrnas
3. UPT Gudang Farmasi
4. UPT Laboratorium Kesehatan Daerah
II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

1 . Kepala Dinas
2. Sekretaris
3. Kepala Bidang
4. Kepala Subbag/ Seksi
5. Kepala UPT
III. PEMBUBU HAN PARAF
a. Pembubu han paraf hirarki.
1] Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus dip araf terlebih dahulii oleh rnaksirnal 3 orang
pejabat yang bertanggungjawab karena tiipoksi atau terkait
dengan tiigasnya.
2) Naskah dinar yang konsepnya dibu at oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
b. Pembubu han paraf koordinasi.
Naskah dinas yang materinya rnenyangkiit kepentingan unit lain,
maka pejah at yang berwenang dari unit lain perlu ikut serta
membiibtihkan paraf koordinasi pada naskah dinas.
IV. PENGGUNAAN a.n, u.b, Plh dam Pj.

1. a.ri. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil| dipergu nakari
jika pejabat yang berwenang menandatangani (setingkat di
bawahnya] telah mendapat rnandat dari atasannya,
pertanggurigjawaban materi surat tersebut tetap berada di tangan
yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat
diminta pertanggungj awabannya tentang isi surat dirnaksu d oleh
yang memberi mandat.
2. ii.b. (untuk beliau., ditulis dengan huruf kecil} dipergunakan jika
pejabat yang mendapat mandat kewenangan menandatangani dari
pejabat setingkat di atasriya memberikan kewenangan
penandatanganari kepada pejabat zetingkat di bawahnya.
3. Penjabat (Pj}, Pelaksana Harian (Plh) adalah pejabat yang
melaksanakan tugas rutin dari pejabat definitive yang berhalangan
sementara, ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
4. Pelaksana Tugas (PltJ , adalah pejabat yang melaksanakan tugas
riitin dari pejabat definitif yang berhalangan tetap, ditulis di depan
nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
V. CONTOH PEMBUBUHAN PARAF

l . Diri as Kesehatan

KABUPATEN KEPAH IANG,
NAMA PENABAT PENANDATAN GAN

Pangkat
NIP. . .. . . . .
• Paraf jiiru ketik dibu bu hkan di sebelah kanan nama pejabat

penandatangan
« Paraf pejabat eselon IV dibubiihkan di sebelah kiri nama pejabat
periandatangan.
« Paraf pejabat eselon III B dibubu hkan di sebelah kiri nama
jabatan penandatangan.
• Paraf pejabat eselon III A dibiibiihkan di sebelah kanan nama
jabatan penandatangan.
2. UPT
KEPALA UPT
PUSKESMAS...................... ,
NAMA PEJABAT PENANDATAN GAN

NIP. . ... . . .
« Parafjiiru ketik di sebelah kiri nama pejabat penandatangan.

+ Paraf Ka. TU dibubuhkan di sebelah kiri nama jabatan
VI. CONTOH NASKAH DINAS

1. Contoh penulisan penandatanganan Naskah Dinas
a. Oleh Kepala Dinas KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIAN G,
H. TAB RI FAUZAN , S KM., M . Si

Pernbina Tk. I
NIP. 19700127198903 1 001
b. Oleh Kepala UPT KEPALA UPT
NAMA LENGKAP
NIP.... ... . . . . ........ . . .
atau
PIMPINAN BLUD UPT
NAMA LENGKAP
NIP.... . . . . ............ ..
2 Penggunaana.n : a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG
S EKRETARIS / KABID,
NAMA LENGKAP
NIP...................
3. Penggunaan u.b. : a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPAHIANG
S EKRETARIS
u.b.
KAS UBBAG KEPEGAWAIAN,
KEUANGAN DAN UMUM,
NAMA LENGKAP
NIP.. ................
4. Penggunaan Plt. : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPAHIANG
SEKRETARIS,
NAMA LENGKAP
NIP..... ........ .
5. Penggunaan Plh. . Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPAHIANG
SEKRETARIS,
NAMA LENGKAP
NIP...................
6. Penggunaan Pj . Pj. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPAHIANG
SEKRETARIS,
NAMA LENGKAP
NIP..... ........ .
VII. FORMAT NASKAH DI NAS DI LINGKUNGAN DiNAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG.
1. Keputuean Kepala Dinae Kesehatan
KOP DINAS KESEHATAN
KE PUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG

NOMOR : TAHUN
TENTANCi
MMM M MMMM MMMMMM MNiM MMMMMMMM IviMMMMM MMMM M MMMMM

MMMMMMMMM MMMM MMMMM M MM MMMMM MMMMM M
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG,
Menimbang
b. mmmm mmmm mmmm mmmm mmmmm mmmmmm mmmm
Merigingat 1. Mmrnmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
Ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal 20.:

KABUPATEN KEPAHIANG,
NAMA LENGKAP
NIP ......... . .........
2. KeputusanKepMaUFT
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA UPT . ..... .......... .....

NOMOR : TAHUN
TENTANG
MMM M MMMM MMMMMM MM M MMMMMMMM M MMMMM M MMM M MMMMM

MMMMMMMM M MMMM M MMMM M MM MMMMM MMMMM M
Menimbang
Mengingat 1. Mrnmmmm mmmmmrnmmmrnm rnmmrnmmrnmmm mmmmm
2. Mm mmmm mmmm mrnmmmrn m rn m mrnmmrnmmm mmmmm
3. Dst.....
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Mrnmmmmmmmm mrnmmmmmmmmm rnrnmmmm mmm
Mrnmmmmmmmm mrnmmmmmmmmm rnrnmmmm mmm
KETIGA Mmmm mm mmmm mrnmmrnrn mmrnmm rnrnmmrnm mmm

rnmmmmm mmmmmmmmmmm mmmcmmmmmmm mmmm
KEEM PAT Mrnmmmmmmmm mrnmmmmmmmmm rnrnmmmm mmm
Ditetapkan di KepWiarig
pada tanggal 20..
KEPALA UPT
NAMA LENGKAP
NIP. .. ... . . . ........ . ... .........
"'02
vnosx
zpodap
xwIsxna+sHIDNHN
jeBui8ua N
8ue quiyua N
NNNWN NNNNNNN NNNNNWWN NNNNW W WWNNNN

NO W W N NNNWWWNNW NNNNN NNWN NNNNW NNNNNNNNNNNM
ivansaoa
4. Instruksi Kepala UPT
KOP SURAT
INSTRU KSI KEPALA UPT ........................... ...

NOMOR : TAHUN
TENTANG
MMMM M M M MMMMMMM MM MMMMMM M MMMM M M MM M MMMMMMM MW M M MMMM

MMMMMMM M M M M MMMM M MMMMM M M M M MMMMMMM M
Menimbang
Mengingat 1. Mm mmmm rnrrimm mrnmmmrn m rn m mrnmmrnmmrn mrnmmm
2. Mm mm rum rum mm mrnmmmrn m rn m mrnmmrnmmrn mrnmmm
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada 1. Mrnmmmrnrri mmrnmmmm

2. Mmmm mmmm mmrrim
3 Ds
Untuk
PERTAMA Mrnmmmrn mmmm mrnmmmrn rnmmrnm rnrnmmmm mmm
Mrnmmmrnrrimrnm mrnmmrnmrrimmrnm rnrnmmrnm mmm
KETIGA Dst.
Dikeluarkan di Kepahiarig
pada tanggal 20...
KEPALA UPT
NAMA LENGKAP
NIP. . .... .. ... . ...... ...... .. ....
5. S iirat Edaran
KOP SURAT
Kepahiang, 20.
Nomor Kepada:
Sifat Yth.
Lampiran
Perihal Mmmmm mmmmm di-
Mmmmm mmmmm.
SURAT EDARAN
Mmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
Mmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN
PIMPINAN UNIT KERJA,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. ...... ...... ...... ...... .....
6. S iirat Biasa
KOP SURAT
Kepahiang, , 20...
Kepada
Nom or ....../ /Kes..... Yth.
Sifat
Lampiran
Perihal di-
Kepahiang.
Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmm
Demikian mmmm mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm

mmmmmmmmmm mmmmmmmmm.
NAMA JABATAN
PIMPINAN UNIT KERJA.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. ...... ...... ...... ...... .....
7. S iirat Keterangan
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : 838 / /Kes. .....
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mmmmm mmmmmmmmmm

NIP
Pangkat/Galongan
Jabatan Mmmmmmmmm
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIP.
Pangkat/Galongan
Jabatan
(Maksud) Mmmm mmmmm mmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmm
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya dengan penuh
tanggung jawab.
Kepahiang, 20...
hIAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
8. Surat Perintah
KOP SURAT
SURAT PERINTAH
Nomor : 83.. / /Kes. .....
Nama Mmmmm mmmmmmmmmm

NIP
Pangkat/Galongan . Mmmmmmmm / mmmmm
Jabatan
MEMERINTAHKAN :
Nama Mmmmmmmmm mmmmmmmmm

NIP. Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
Pangkat/Galongan Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
Jabatan Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
Untuk Mmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm
Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya dengan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di Kepahiang
pada tanggal 20...
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. ... .. .. .. .. .. .. .. .
9. S iirat Izin
KOP SURAT
SURAT IZIN
Nomor : 83.. / /Kes. .....
Nama : Mmmmm mmmmmmmmmm

NIP
Pangkat/Galongan
Jabatan Mmmmmmmmm
MENGIZINKAN :
Nama
NIP.
Pangkat/Galongan
Jabatan
Untuk Mmmm mmmmm mmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmm.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.
pada tanggal 20:.
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
10. Surat Tugas
KO P SURAT
SURAT TUGAS
Nomor : 8:36 / /Kes. .....
Dasar : Mmm mmmmmmm mmmmm mmmmmm mmmmmm mmmmm mmmmmmm

mmm mmmmmm mmmm mmmmm mm mmmm mmmmmm mmmmmm mmmmm
mmmmm mmm mmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada 1. Nama mmmmmmmmmmmmmm

Pangkat/Golangan mmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : mmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan mmmmmmmmmmmmmmm, mmmm.
2. Nama : mmmm mmmmmm mmmmmm

Pangkat/Golangan mmmm mmmmmmmmmm mmm
NIP mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
3. Dst...
Untuk 1. Mmmm mmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmm

mmmmmmm mmmmmm.
2. Mmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm.
3. Mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya dengan penuh
tanggung jawab.
pada tanggal... ...... ....... .. .. .. 20...
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. ......... ... .. .. .. ..
11. . S iirat Kuasa
KO P SURAT
SURAT KUASA
Nom or : 83.. /

NIP
Pangkat/Galongan : Mmmmmmmm / mmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmm
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama
Jabatan
Untuk Mmmm mmmmm mmmmmmm mmm
mmmmm mmmmmm mmmmm
mmmmm mmmmmmmmm mmmm mmmm mmmmmmm
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepahiang, 20:
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP
NIP. .. .. .. .. .. .. .. .. NAMA LENGKAP
NIP. ... ... ....................
12. Surat Undangan
KOP SURAT
Kepahiang, ... .. , 20..
Kepada
Nomor 500f. . .. Yth.
Sifat
Lampiran
Perihal UNDANGAN di-
Kepahiang.
Mmmmmmmmm mmmmm
mmmmm mmmmm mmmmm
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
Demikian
hIAMA JABATAN
FIAMA LENGKAP
NIP. .................... .. .. ...
l3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
KOP SURAT
SURAT PERINTAH IVIELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 837/...............................

NIP mmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Galongan : Mmmmmmmm / mmmmm
Jabatan Mmmmmmmmm
Dengan ini m enyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama Mmmmmmmmm mmmmmmmmm

Jabatan Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan ... ... ... ... ... ...... Nomor ... ... mmmm mmmm m m m
mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm terhitung mulai tanggal... .. ..
telah nyata melaksanakan tugas sebagai.. .. di.. ... .. ..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kepahiang, 20:
hlAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
l4. S iirat Panggilan
KOP SURAT
Kepahiang, ... .. , 20:
Kepada
Nomor Yth .
Sifat
Lampiran
Perihal Panggilan di-
Mmmmmmm .
Sehubungan dengan... ... ... .........., dengan ini diminta kedatangan

Saudara mmmmm mmmmm mmmmm mmmmm mmmmmm mmmmm mmmm
mmmmm mmmmmm mmmmm :
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Menghadap kepada
Alamat
Untuk mmmmmm mmmmmm
mmmm mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmm.
Demikian untuk diindahkan.
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. ... ............... ...... .......
15. S iirat Pengantar
KOP SURAT
Kepahiang, ........................ , 20..,
Kepada
Yth.
di-
Mmmmmmm .
SURAT PENGANTAR
NOMOR :............ ...............
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal.................. ...
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
16. Not a Dinas
UOP SURAT
NOTA DINAS
Kepada : mmmm mmmmmmm mmmmmmmm

Dari : Mmmmmmm mmmmmm mmmmmmm mmmmm
Tanggal
Nomor
Sifat Penting/Rahasia/Biasa
Lampiran
Perihal Mmm mmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmm mmmmm.
Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmmm mmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. ... ...... ......................
l7. Telaahan Stat
KOP SURAT
TELAAHAN STAF
Kepada : mmmm mmmmmmm mmmmmmmm

Dari : Mmmmmmm mmmmmm mmmmmmm mmmmm
Tanggal
Nomor
Sifat Penting/Rahasia/Biasa
Lampiran
Perihal : Mmm mmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmm mmmmm.
I. Pokak Persoalan.
Mmmm mmmmmm mmmmmm mmmmm mmm mmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmm.
II. Pra Anggapan.
Mmmm mmmmmm mmmmmm mmmmmm mmmmm mmm mmmmmm
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan :
Mmmm mmmmmm mmmmmm mmmmmm mmmmm mmmmmm mmm mmmmmm
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
Mmmm mmmmmm mmmmmm mmmmmm mmmmm mmm mmmmmm
VI. Saran Tindak :
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
NIP. ... ............... ...... .......
18. Pengumuman
KOP SURAT
PENGUMUMAN
NOMOR :.............
TENTANG
MMMMMMMMMMM MMMMMMM MMMMMMMMMMM

MMMMMMMM MMMMMM MMMMMMM
Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmm mmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
pada tanggal 20.
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. .. .. .. ... .. ... .. .. .. .. .
9. Rekomendasi
1)
KOP SURAT
REKOMENDASI
NOMOR : 839/. ......... /..
TENTANG
MMMMMMMMMMM MMMMMMM MMMMMMMMMMM

MMMMMMMM MMMMMM MMMMMMM
Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm.
a. Mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm.
b. Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
Demikian rekomendasi ini dibuat mmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm.
Kepahiang, 20..
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. ... ............... ...... .......
2).
KOP SU RAT DINAS
REKOMENDASI
NOMOR :839/... .. .. /... ..

NIP
Pangkat/Galongan Mmmmmmmm / mmmmm
Jabatan Mmmmmmmmm
Dengan ini m emberikan rekamendasi kepada:
Nama : Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
Untuk Mmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmm.
Demikian rekamendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepahiang, 20:
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
20. Berita Acara
KOP SURAT
BERITA ACARA
NOMOR :... ... .......
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMM MMMMMMM

MMM MMMM MMMMMMMM MMMMM MMMk1M
Pada hari ini tanggal mmmm mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmm kami yang bertandatangan
di bawah ini :
1. Nama
NIP
PangkaU’GoIOngan
Alamat (alamat kantar)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK I
2. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Alamat
Dalam hal ini bertin dak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK II.
Mmmm mmmmm mmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmm mmmmm

mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.
Mmmm mmmmm mmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap... ..... untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK II PIHAK I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN


NIP . . .. .. ..
21. Notulen
KOP SURAT
NOTULE N
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal
Waktu
Acara
1.
2. Mmmm mmmmm mmmm
3. Dst..
4. Penutup.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua
Sekretaris
Pencatat
Peserta Sidang/Rapat:
1. Mmmm mmmmmmm
2. Mmmm mmmmm mmmm
3. Mmm mmmm mmm mmmm
4. Dst.
KEGIATAhl SIDANG/RAPAT
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
4. Kesimpulan
Mengetahui Kepahiang, 20:

Pimpinan Sidang/Rapat
NAMA JABATAN, NOTULIS

NIP. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . NIP. ... .. ...... ...... ...... ...... .
22. Cuti
Kepahiang, 20:
Perihal Permohonan Cuti ........ Kepada
an. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
NIP. Yth. Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Kepahiang
di -
Kepahiang
Dengan Horrnat,
Yang benanda tangan di bawah ini:
Nama : Mmmmmm mmmmm ,
NIP
Pangkat/Golangan
Jabatan
Unit Kerja
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama selama 12 (dua belas) hari kerja
terhitung dari tanggal ......... ...... ... ... ... s/d .....................................Selama menjalankan cuti saya
berada di.. .. .. .. .. .. .. .............
Demikianlah permohonan cuti tahunan ini saya buat dengan sebenarnya, atas
perkenannya saya ucapkan terima ka
Hormat saya
Pemohon,
NAMA LENGKAP
NIP... .....................
CATATAN PEJABAT KEPE GAWAIAN CUTI SETUJU / ACC

YANG BERSANGKUTAN
• Cuti tahunan (JABATAN ATASAN LANGSUNG)

• Cuti besar
• Cuti sakit
• Cuti bersalin
• Cuti karena alasan penting
• Cuti karena keterangan Iain NAMA LENGKAP
NSP... .. ...... ...... ...... ...... ....
Keputusan yang berwenang memberikan cuti (JABATAN ATASAN DARI ATASAhI

LANGSUNG)
NAMA LENGKAP
NIP... .. ...... ...... ...... ...... ....
Kepahiang,
Kepada
Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Kepahiang.
di -
Kepahiang
FORMULIR PEMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NAMA NIP.
JABATAN MASA KERJA Tahun
UNIT KERJA
I I. JENIS CUTI YANG DIAMBIL “”

1. CUTI TAHUNAN 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI MELAHIRKAN
3. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6.CUTI OILUAR TANGGUNGAN NEGARA
I II. ALASAN CUTI

PERG1 KE MEDAN
IV. LAMANYA CUTI YANG OIAMBIL ”*

SE DMA . . . HARI MULAI TANGGAL SAMPAI DENGAN
V. CATATAN CUTI “”
1. CUT! TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA
VII. ALAMAT SELAMA IvlENJALANKAN CUTI

TELPON
HORMAT SAYA,
NAMA LENGKAP
NIP......... .. ... .... ........ .. .
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
(JABATAN ATASAN LANGSUNG)
NAMA LENGKAP
NIP... ... ... ...... ... ...... ... .......
VIII. KE PUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

OISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
(JABATAN ATASAN OARI ATASAN
LANGSUNG)
NAMA LENGKAP
NIP... .. .. ... ... .. ...... .. ... ...
• Coret yang tidak perlu
” pilih salah satu dengan memben tanda centang (^)
“” diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum pns mengajukan cuti
“” diber‹ tanda centang dengan alasannya
N = cuti tahun beqalan
N-1 = sisa cutI1 tahun sebe[umnya
N-2 = sisa cuti tahun sebe[umnya
Lampiran II : Peraturan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kep ahiang.
Nomor Tahun 202O
Tanggal :
3. Kop Surat Dinas Kesehatan.

LiINAS KESEHATAN
Email : dinkesknbkepahinnq qmnil com, website : www.dinkeskepahiang com
K E P A H I A N G - 39372
4. Kop Surat UPT Gtidanq Farrnasi

DINAS KESEHATAN
UPT GUDANG FARMASI
K E P A H I A N G - 39372
5. Kop Surat UPT Labkesda

DINAS KESEHATAN
Raos‹TomomTu»eax
Jln. Santoso Nomor 325, Kel. Kampung Pensiunan, Kec. Kepahiang
KALK
K E P A H I A N G - 39372
6. Kop Surat UPT Puskeamas

a. Priskesmas BLUD
1. . UPT Priskesmas Rawat Inap Diirian Depun

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan PusKesmas No. 22 RT 05, Kel Durian Oepun, Kec. Merigi (39372)
K EP AHI ANG
2. UPT Priskesmas Cugu ng Lalanp

DINAS KESEHATAN
JI.Cugung Lalang No.31 Kecamatan Ujan Mas, (39370)

email : puskesmascugunglalang@ yahoo.com, K E P A H I A N G
3. UPT Priskesmas Rawat Inap Ujan Mas

DINAS KESEHATAN
JI. Lintas Curup_Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Has, (39370)
Email : puskesmasu janmas01 Dqmail.com, K E P A H I A N G
4. UPT Priskesmas Rawat Inap Pawar Kepahiang

DINAS KESEHATAN
JI. Santoso, Kel. Pasar Kampung Pensiunan Kecamatan Kepahiang

K E P A H I A N G (39372)
5. UPT Priskesmas Rawat Inap Kabawetan
PEMERINTAH KABU PATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jln. Lintas Kabawetan kel. Tangsi Baru, Kecamatan Kabawetan (39372)

k % a H 7 2 95 EPAHAN
fi. UPT Priskesmas Tebat Karai

DINAS KESEHATAN
Jln. Marinir II IJo. 06, Tebat Karai (3937Z), Telp. 07Z2-Z9060. Email : tebatkarai@gtnail.com,
KEPAHIANG
7. UPT Priskesmas N anti Aqunq

DINAS KESEHATAN
Desa Karang Tengah, Kecamatan Tebat Karai (39373),

KEP AHI A N G
8. UPT Priskesmas Batu Bundiing

DINAS KESEHATAN
Desa Batu Bandung, Kecamatan Muara Kemumu (39375)

K EPAH IANG
9. UPT Priskesmas Muara Lengkap

DINAS KESEHATAN
Jalan Lintas Pagar Alam, Desa Muara Langkap, Kec. Bermani IIir (39374)
KEPAHIANG
b. Puskesmas Non BLUD
1. UPT Puskesmas Rawat 1nap Keban Aqunq.

DINAS KESEHATAN
JI. Lintas Batu Bandung-Keban Agung, Kec. Bermani llir (39374), email ’
EPAHAN
2. UPT Priskesmas Bukit dari

DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Sumber Sari, Kecamatan Kabawetan (39376)

KE P AHI ANG
3. UPT Priskesmas Kelobak.

DINAS KESEHATAN
JI. Lintas Kepahiang — Curup, Desa Pelangkian

K E P A H I A N G 39372
4. UPT Puskesmas Talanq Babatan

DINAS KESEHATAN
Desa Lubuk Saung, Kecamatan Seberang Musi (39372)

KEPAHIANG
5. UPT Priskesmas Ernbono Ijiik

DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Embong Ijuk, Kec. Bermani IIir (39374)

KEPAHIANG

KABUPATEN KEPAH
JRI FAUZAN
Pernbina Tk. I
NIP. 19700127198903 1 001

TATA NASKAH DINAS DINKES (1) - Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH DINAS DINKES (1) - Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Meoimbang a. bahwa demi tata tertib adminiztrasi dan peoyeragaman

2. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Menetapkan PEDOMAN TATA NAS KAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

a. Produk hu kum (SK) : huruf Bookman Old Style

(Dalam pelaksanaannya, penenttiari batas tersebut bersifat

b. Peniilisan Kepala UPT sebagaimana dimaksud Pasal 8

KEPALA DINAS KESEHATAN

JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN

Satuan Unit kerja di lingkungan Dinas Kesehatan adalah :

II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

IV. PENGGUNAAN a.n, u.b, Plh dam Pj.

V. CONTOH PEMBUBUHAN PARAF

KEPALA DINAS KESEHATAN

NAMA PENABAT PENANDATAN GAN

• Paraf jiiru ketik dibu bu hkan di sebelah kanan nama pejabat

NAMA PEJABAT PENANDATAN GAN

« Parafjiiru ketik di sebelah kiri nama pejabat penandatangan.

VI. CONTOH NASKAH DINAS

H. TAB RI FAUZAN , S KM., M . Si

b. Oleh Kepala UPT KEPALA UPT

PIMPINAN BLUD UPT

3. Penggunaan u.b. : a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

4. Penggunaan Plt. : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

5. Penggunaan Plh. . Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

6. Penggunaan Pj . Pj. KEPALA DINAS KESEHATAN

1. Keputuean Kepala Dinae Kesehatan

KOP DINAS KESEHATAN

KE PUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG

MMM M MMMM MMMMMM MNiM MMMMMMMM IviMMMMM MMMM M MMMMM

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG,

b. mmmm mmmm mmmm mmmm mmmmm mmmmmm mmmm

Merigingat 1. Mmrnmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm

KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT . ..... .......... .....

MMM M MMMM MMMMMM MM M MMMMMMMM M MMMMM M MMM M MMMMM

Mengingat 1. Mrnmmmm mmmmmrnmmmrnm rnmmrnmmrnmmm mmmmm

2. Mm mmmm mmmm mrnmmmrn m rn m mrnmmrnmmm mmmmm

KESATU Mrnmmmmmmmm mrnmmmmmmmmm rnrnmmmm mmm

Mrnmmmmmmmm mrnmmmmmmmmm rnrnmmmm mmm

KETIGA Mmmm mm mmmm mrnmmrnrn mmrnmm rnrnmmrnm mmm

KEEM PAT Mrnmmmmmmmm mrnmmmmmmmmm rnrnmmmm mmm

NNNWN NNNNNNN NNNNNWWN NNNNW W WWNNNN

INSTRU KSI KEPALA UPT ........................... ...

MMMM M M M MMMMMMM MM MMMMMM M MMMM M M MM M MMMMMMM MW M M MMMM

Mengingat 1. Mm mmmm rnrrimm mrnmmmrn m rn m mrnmmrnmmrn mrnmmm

2. Mm mm rum rum mm mrnmmmrn m rn m mrnmmrnmmrn mrnmmm

Kepada 1. Mrnmmmrnrri mmrnmmmm

PERTAMA Mrnmmmrn mmmm mrnmmmrn rnmmrnm rnrnmmmm mmm

Mrnmmmrnrrimrnm mrnmmrnmrrimmrnm rnrnmmrnm mmm

Mmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

Demikian mmmm mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mmmmm mmmmmmmmmm

dengan ini menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mmmmm mmmmmmmmmm

Nama Mmmmmmmmm mmmmmmmmm