KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NAMAN TERAN

NOMOR : ADM/001/XII/SK/01/2018

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS NAMAN TERAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NAMAN TERAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

pokok Puskesmas Naman Teran di bidang administrasi
pemerintahan perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah
dinas di lingkungan Puskesmas Naman Teran;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Puskesmas Naman Teran melalui Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Naman Teran;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara 4846);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Minimal Pelayanan Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 68……
 Nomor 68);
6. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun2015 Nomor 432);
7. Peraturan Bupati Karo Nomor 13 Tahun 2010 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karo
(Berita Daerah abupaten Karo);
8. Peraturan Bupati Karo Nomor 06 Tahun 2018 Tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Karo (Berita
Daerah Kabupaten Karo Tahun 2018 Nomor 06);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2017 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintahan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1953);
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP), Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Tahun 2017;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NAMAN TERAN TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS NAMAN
TERAN.

KESATU : Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum dan naskah
dinas surat di Puskesmas Naman Teran ditetapkan sebagaimana
tercantum pada lampiran dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Naman Teran

pada tanggal 17 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS NAMAN TERAN

RITNA KARO-KARO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NAMAN TERAN
NOMOR :
` TANGGAL :

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENOMORAN, PARAF,

BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH PUSKESMAS,
SAMPUL NASKAH PUSKESMAS DAN PAPAN NAMA

A. PENGGUNAAN KERTAS DAN PENGETIKAN

1. Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram, warna putih,
ukuran Folio / F4 ukuran 215 x 330 mm.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut :
a. Penggunaan warna tinta hitam
b. Jenis huruf naskah dinas adalah Arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
d. Untuk pengetikan pada tabel dan form pada naskah dinas ukuran huruf
menyesuaikan sesuai kebutuhan
e. Pengetikan naskah dinas menggunakan margins left 3 cm, margins right 2
cm, margins top 2 cm dan margins bottom 2 cm
3. Menggunakan kata penghubung jika beralih ke halaman berikutnya.

B. KOP SURAT
1. Kop Puskesmas mencantumkan logo Pemerintah Kabupaten Karo sebelah
kiri, logo Puskesmas sebelah kanan, ukuran huruf nama Pemerintah Daerah
dan UPT Dinas Kesehatan dengan huruf arial 14, tulisan Puskesmas dengan
huruf arial 18.
Kop Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAMAN TERAN
Alamat : Desa Naman Kec. Naman Teran Kab. Karo
Email : namanpusks@yahoo.com

C. PENOMORAN SURAT
1. Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk sebaiknya dipusatkan
di kesekretariatan. Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda.
 Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir
pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal 31
Desember.
2. Penomoran Surat Keluar dan Naskah Puskesmas Lain
Surat keluar adalah semua surat Puskesmas yang akan dikirim kepada pejabat
yang tercantum pada alamat surat Puskesmas dan sampul surat Puskesmas
a. Sistem penomoran surat keluar untuk Puskesmas adalah sebagai berikut:
Format : 440.nomor urut/PUSK-Inisial puskesmas/(sumber dana bila
ada)/bulan dengan angka romawi/tahun
Contoh : 440. 23/ PUSK-NT/II/2017
Contoh : 440.02/ PUSK-NT/JKN/II/2017
Contoh : 440.21/PUSK-NT/BOK/II/2017
Keterangan :
440 : Kode Penomoran Kesehatan
23 : Nomor Urut Surat Keluar (No. Urut Agenda)
PUSK : Singkatan Puskesmas
NT : Inisial Puskesmas Naman Teran
JKN : Sumber Dana Jaminan Kesehatan Nasional
BOK : Sumber Dana Bantuan Operasional Kesehatan
II : Bulan surat dikeluarkan (Februari)
2017 : Tahun surat dikeluarkan
b. Penomoran dokumen Akreditasi Puskesmas
Penomoran dokumen Akreditasi Puskesmas diurutkan sesuai dengan tanggal
mulai berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Administrasi
Manajemen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Upaya Kesehatan
Perorangan.
Format :Kode Pokja /Nomor urut/Bab/Kelompok Dokumen/bulan/tahun
Kode Pokja :
 Pokja Administrasi dan Manajemen disingkat ADM
 Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat disingkat UKM
 Pokja Upaya Kesehatan Perorangan disingkat UKP

Kelompok Dokumen :
 Surat Keputusan disingkat SK
 Standar Operasional Prosedur disingkat SOP

Contoh Format : ADM/21/II/SK/3/2017

Keterangan :
 ADM : Kode Pokja Admen
21 : Nomor Urut SK
II : Bab
SK : Surat Keputusan
3 : Bulan (Maret)
2017 : Tahun 2017

D. PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis
a. Naskah dinas sebelum ditandangani oleh Kepala Puskesmas harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk
bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah
dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan
paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam
dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut
kanan bawah setiap halaman.
d. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat mempunyai lampiran, pada
lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran : surat, nomor
dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang.

2. Penulisan Nama Pejabat Yang Berwenang menandatangani naskah dinas

a. Penulisan nama kepala dinas dan kepala puskesmas pada naskah dinas
dalam bentuk Surat Keputusan dan Peraturan tidak menggunakan gelar
dan NIP.
b. Penulisan nama kepala dinas dan kepala puskesmas pada naskah dinas
dalam bentuk surat menggunakan gelar dan NIP.
E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada
Nomor : ………………………. Yth.:……………………………………
Lampiran : ………………………. ……………………………………
Hal : ………………………. di -
……………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

KEPALA INSTANSI

NAMA
NIP
 KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada
Nomor : ………………………. Yth.:…………………………
Lampiran : ………………………. ..…………………………
Hal : Undangan di -
………………

…………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………
…

Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………

…………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………
…

KEPALA INSTANSI

NAMA
NIP

Catatan:
 1. ………………………..
2. ………………………..

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA ………………………………………………..

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA ………………………………………….,

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………................
…………………………………………...........................................;
b. bahwa………………………………………………………................
…………………………………………...........................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………………….
………………………………………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ..................................................................
......................................................................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA …………………………..............TENTANG

…………………………………………………………………………...
KESATU : ……………………………………………………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;

KETIGA : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di………………..
pada tanggal…………………

KEPALA INSTANSI
 N A M A
(tanpa gelar& tanpa NIP)

KOP SURAT

PERATURAN KEPALA …………………………………………………………..

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA ………………………………………………………..,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………..……................
…………………………………………………………………………..;
b. bahwa …………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….

………….;
2. Peraturan Pemerintah ......................................................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan ...........................................;

4. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN KEPALA …………………………………..TENTANG

…………………………………………………………………………….

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
(1) ………………………………………………………………………………………;
(2) dan seterusnya.
Pasal 2
(1) ………………………………………………………………………………………;
(2) dan seterusnya.

BAB II
(dan seterusnya)
……………………………….
Pasal …
(1) …………………………………………………………………………………
………………. .
(2) …………………………………………………………………………………
………………. .

BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …

Ditetapkan di………………..
pada tanggal…………………

KEPALA INSTANSI

N A M A
(tanpa gelar dan tanpa NIP)
 KOP SURAT

NOTA - DINAS

Kepada : …………………………………………………………..
Dari :…………………………………………………………..
Tanggal :…………………………………………………………..
Nomor :…………………………………………………………..
Sifat :…………………………………………………………..
Lampiran :…………………………………………………………..
Hal :…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

KEPALA INSTANSI

NAMA
NIP
 KOP SURAT

TELAAHAN STAF

Kepada : …………………………………………………………..
Dari :…………………………………………………………..
Tanggal :…………………………………………………………..
Nomor :…………………………………………………………..
Lampiran :…………………………………………………………..
Hal :…………………………………………………………..

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA
NIP
 KOP SURAT

REKOMENDASI……………………………………….
NOMOR…………………………..

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA INSTANSI

NAMA
NIP
 KOP SURAT

NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal :…………………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat :…………………………………………………………..
Acara :1.…………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
3. dan seterusnya
4. penutup

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : …………………………………………………………..
Sekretaris :…………………………………………………………..
Pencatat :…………………………………………………………..

Peserta sidang/rapat : 1…………………………………………………………

2. dan seterusnya.

Kegiatan sidang/rapat : 1…………………………………………………………..

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan :……………………………………………………………..

2. Pembahasan :………………………………………………………………
3. Peraturan :………………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA
NIP
 Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Puskesmas Nama Ka Puskesmas
Naman Teran NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
Langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan

Petujuk Pengisian SOP

a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
tanggal terbit, No.revisi, Halaman, SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas ditulis
dengan jenis tulisan Arial, Fontsize 12, kecuali untuk nama kepala puskesmas
dan NIP fontsize 9. Kemudian diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya: hanya dicetak pada halaman pertama.
Menggunakan Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku.
  Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP.Format : 0/0/0000
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen baru
angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman SOP
tersebut yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP ( misal1/5). Namun
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer, misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir : 5/5.( dicetak miring dan diletakkan ditengah)
 Kotak ditetapkan oleh Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas, nama jelas dan NIP.

b. Isi SOP :
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Misalnya kata kunci : “ SK Kepala Puskesmas
Naman Teran Nomor ..... tentang ..... “
4. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang– undangan yang berisi tentang
pedoman atau panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu dan untuk SOP yang memerlukan alat dan bahan boleh dimasukkan
diawal prosedur / langkah-langkah.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan.Diagram alir dicantumkan dalam
SOP sesuai kebutuhan.Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok : ?

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro,bentuk simbul sebagai berikut:

….?
 o Awal kegiatan :

….?
o Akhir kegiatan :

Ya tidak
…?
o Keputusan :

o Penghubung :

….?
o Dokumen :

o Arsip : ….?

7. Hal – hal yang perlu diperhatikan sesuai dengan pelaksanaan SOP.

8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Isi SOP bermacam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.
9. Dokumen terkait.
10. Rekaman Historis Perubahan adalah catatan mengenai perubahan pada SOP.

F. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

1. Bentuk Stempel
Stempel Puskesmas Naman Teran berbentuk lingkaran.
2. Ukuran Stempel
Ukuran stempel Puskesmas Naman Teran meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 4 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 3,8 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 2,7 cm
 d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm

3. Isi Stempel
a. Stempel UPT berisi nama pemerintah kabupaten, nama SKPD dan nama UPT
yang bersangkutan
b. Stempel jaringan hanya berisi nama Pustu dan Poskesdes dengan kriteria:
Pustu (jika memiliki bangunan pemerintah) dan Poskesdes (Jika tidak memiliki
bangunan pemerintah

4. Format Stempel Puskesmas dan Pustu

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

a. Stempel Puskesmas b. Stempel Jaringan

PUSKESMAS PUSTU
NAMANTERAN SUKANDEBI

5. Stempel Pengendalian Dokumen

1,5 cm

6,5 cm

a. Stempel Asli

ASLI
b. Stempel Terkendali

TERKENDALI

c. Stempel Tidak Terkendali

TIDAK
TERKENDALI

d. Stempel Kedaluarsa

KEDALUARSA

Ditetapkan di Kabanjahe
pada tanggal 17 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS NAMAN TERAN

RITNA KARO-KARO