PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NOMOR : KS.01.01.13/004-UPTDPKMCPMK/SK/XII/2021

TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas pokok UPTD Puskesmas Cipamokolan di bidang
administrasi Pemerintahan perlu penyeragaman pengelolaan
tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Cipamokolan;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Cipamokolan Dinas Kesehatan Kota Bandung
disusun sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu
pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu pada
peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a, b dan c di
atas, perlu menetapkan keputusan UPTD Puskesmas
Cipamokolan tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
UPTD Puskesmas Cipamokolan Dinas Kesehatan Kota
Bandung.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009 tentang
kearsipan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 58, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5286);
 3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014 tentang
Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Walikota Bandung Nomor 010 Tahun 2017
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Kota
Bandung.
7. Surat Dinas Kesehatan dengan nomor 445/3534 – Dinkes
tertanggal 03 Januari 2019 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Bagi UPTD Puskesmas.
8. Surat Dinas Kesehatan dengan nomor 445/3534 – Dinkes
tertanggal 03 Januari 2019 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Bagi UPTD Puskesmas.
Surat Dinas Kesehatan dengan nomor
KS/01.0.13/1518.A.Dinkes/I/2020 tertanggal 03 Januari
2020 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Bagi UPTD Puskesmas.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI UPTD PUSKESMAS
CIPAMOKOLAN DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG.
KESATU Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Cipamokolan Dinas Kesehatan Kota Bandung terdiri
atas :
1. Kebijakan/ Surat Keputusan;
2. Standar Operasional Prosedur/ SOP;
3. Pedoman Manual Mutu;
4. Pedoman/ Panduan;
5. Kerangka Acuan Kerja Program/ Kegiatan;
6. Daftar Tilik;
7. Surat Edaran;
KESATU : 8. Surat Biasa;
9. Surat Keterangan;
10. Surat Perintah;
11. Surat Izin;
12. Surat Tugas;
13. Surat Kuasa;
14. Surat Undangan;
15. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
16. Surat Panggilan;
17. Surat Pengantar;
18. Surat Perjanjian/ kerjasama;
19. Nota Dinas;
20. Rekomendasi;
21. Notulen;
22. Daftar Hadir;
23. Laporan Hasil Kegiatan;
24. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana Strategis);
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
27. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
KEDUA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Jenis kertas yang digunakan HVS warna Putih 80 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan antara lain untuk kegiatan surat
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat,
Rekomendasi, SK, SOP, Daftar Tilik, Notulen, Daftar Hadir,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Program, Kerangka Acuan
Kegiatan, Nota Dinas, Laporan Hasil Kegiatan, Renstra, RUK,
RPK adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (210 mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 mm
x 125 mm);
e. Margins kertas untuk surat menyurat, Rekomendasi, SK, SOP,
Daftar Tilik, Notulen, Daftar Hadir, Pedoman, Panduan, Kerangka
Acuan Program, Kerangka Acuan Kegiatan, Nota Dinas, Laporan
Hasil Kegiatan, Renstra, RUK, RPK adalah
1) Top : 1.5 cm
2) Bottom : 2 cm
3) Left : 2 cm
4) Right : 2 cm;
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
Pengetikan naskah dinas susunan produk hukum, sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
b. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 80 gram,
4. Kop Naskah;
a. Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Cipamokolan menggunakan
lambang daerah hitam dan sebutan Pemerintah Kota Bandung,
nama pangkat daerah, nama UPTD, alamat, kode pos, nomor
telepon, dan nomor faximile dengan ditempatkan di bagian kiri
atas ke kanan.
b. Menggunakan garis batas di bagian tengah bawah; dan
c. Mencantumkan alamat laman (website) resmi Pemerintah Kota
 Bandung, alamat Pos-el (e-mail) dan ditempatkan di bagian
tengah bawah garis batas.

d. Ukuran Huruf
i. PEMERINTAH KOTA BANDUNG : 18
ii DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG : 22
ii UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN : 20
i
iv Jl…...No….Telp…….Kota Bandung : 12
kode pos dan alamat email
e. Penulisan lampiran; Keterangan lampiran sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan berada disebelah kanan
kertas.
5. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP);
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana adminsitrasi
dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP);
6. Penandatanganan naskah dinas;
a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sebagai sarana administrasi
dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Cipamokolan;
b. Apabila Kepala UPTD Puskesmas Cipamokolan berhalangan
secara kedinasan maka penandatanganan naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum dan naskah dinas sebagai
sarana adminsitrasi dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh
kepala Sub bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Cipamokolan.
7. Penggunaan tinta naskah dinas.
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
8. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran dokumen akreditasi puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan ketentuan sebagai berikut;
a) Penomoran naskah dilakukan oleh pengendali dokumen
dengan menggunakan kode klasifikasi dokumen, nomor
 urut dokumen, jenis dokumen. Sebagai contoh :
KS.01.01.13/001–UPTDPKMCPMK/ SK/V/2020
Keterangan :
KS.01.01.13 : Kode klasifikasi dokumen
001 : Nomor urut dokumen
SK : Jenis dokumen : SURAT KEPUTUSAN
UPTDPKMCPMK : Nama UPTD Puskesmas Cipamokolan
V : Bulan penerbitan surat
2020 : Tahun penerbitan surat
Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, di tulis
dengan menyebutkan kependekan dokumen dari nama
jenis dokumen antara lain;
SK : Surat Keputusan
SOP : Standar Operasional Prosedur
KAP : Kerangka Acuan Program
KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
Ped : Pedoman
Pan : Panduan
Und : Undangan
Not : Notulen
Pem : Pemberitahuan
Dan lain lain
b) Penyimpanan dokumen asli dilakukan oleh pengendali
dokumen;
c) Penyimpanan dokumen salinan terkendali oleh masing
masing bidang koordinator dan para pemegang program;
d) Nomor urut terbitnya naskah dinas/ dokumen ditulis
dalam 3 (tiga) angka.
b. Penomoran naskah dinas/ surat yang ditandatangani oleh kepala
UPTD Puskesmas Cipamokolan menggunakan nomor; kode
klasifikasi surat sesuai dengan substansi naskah dinas/ surat,
nomor urut surat dan nama UPTD dengan Pengaturan nomor
naskah dinas adalah sebagai berikut :
a) Penomoran surat dinas/ naskah dinas di registrasi dalam
buku berbeda ditulis dalam 3 (tiga) angka serta Penyimpan
arsip surat/ naskah dinas dilakukan oleh pengadministrasi
umum;
b) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku; sesuai dengan substansi naskah dinas surat;
Sebagai contoh penomoran untuk Pengurusan Surat Keluar :
 TU.01.02/001-UPTDPKMCPMK/V/2020
Keterangan
TU.01.02 : Kode klasifikasi surat/ dokumen
001 : Nomor urut dokumen
UPTDPKMCPMK : Nama UPTD Puskesmas
V : Bulan pembuatan surat
2020 : Tahun pembuatan surat
Kode klasifikasi surat/ dokumen, diantaranya :
1. TU Ketatausahaan
01 Persuratan
01 Pengurusan Surat Masuk
02 Pengurusan Surat Keluar
03 Korespondensi Internal
02 Penggandaan Surat Masuk
03 Agenda Kegiatan
04 Rapat/Rakor/Rakernis
2. KP Kepegawaian
08 Pendelegasian Wewenang
01 Pejabat (Pj)
02 Pelaksana Tugas (Plt)
03 Pelaksana Harian (Plh)
12 Pembinaan Pegawai
01 Penilaian Prestasi Kerja
02 Sasaran Kerja Pegawai
03 Pembinaan Mental
04 Hukuman Disiplin
3. KS Kesehatan
01 Upaya Kesehatan
13 Akreditasi Puskesmas
9. Stempel.
Ukuran stempel UPTD Puskesmas Cipamokolan di lingkungan Dinas
Kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm;
 e. Stempel untuk UPTD berisi nama Pemerintah Kota Bandung
nama SKPD dan nama UPTD yang bersangkutan.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan/ Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins;
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat;
4) Nomor dokumen : dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas;
5) Tentang : Menerangkan isi keputusan;
6) Jabatan : Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma
( , );
b) Konsideran
1) Menimbang
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan;
b. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri;
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/ surat
 keputusan tersebut;
b. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”;
c. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring
( / );
d. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a. Undang-Undang;
b. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
c. Peraturan Pemerintah;
d. Peraturan Presiden;
e. Keputusan Presiden;
f. Peraturan Menteri Kesehatan;
g. Keputusan Menteri kesehatan;
h. Peraturan Daerah;
i. Peraturan Gubernur/Peraturan Walikota.
4) Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda
baca titik ( . ).
5) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/
surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst;
b. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya;
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
 oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/ surat keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani;
e. Ditandatangani oleh kepala/ koordinator FKTP tanpa
gelar dan NIP;
f. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan
kop surat, dan penandatanganan kepala FKTP
diletakkan di halaman terakhir;
g. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan
atas yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor
dokumen.
h. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit
Pelaksana Teknis (UPTD) Puskesmas Cipamokolan
adalah tertera pada halaman berikut:
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NOMOR: ………………TAHUN…………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

KESATU : ……………………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………………….
KETIGA : ……………………………………………………………….
KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………………..
Pada tanggal …………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

 2. Standar Operasional Prosedur/ SOP;
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, penulisan SOP yang
harus tetap ada di dalam table/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
table/kotak.. Contoh penulisan kop heading halaman pertama
Puskesmas adalah sebagai berikut :

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD
Tanda tangan dr. Tita Rostiana
PUSKESMAS
Kepala UPTD Puskesmas NIP. 19761107 200801 2
CIPAMOKOLA
Cipamokolan 004
N

c. Komponen SOP
1. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/ pedoman/ langkah-langkah dan
seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
3. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan/ kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur/ langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/ bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan/
tindakan klinis. Sedangkan untuk tindakan yang berkaitan
dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :

Langkah kegiatan
Bentuk symbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

 garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.

7. Waktu
Diisi dengan lama waktu yang dibutuhkan dalam melakukan
suatu proses/ kegiatan.
8. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja
9. Rekaman historis perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
d. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan minimal dua tahun sekali sesuai
kebutuhan yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi
c) Perbaikan/ revisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
10. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11. Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/ tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur
Format SOP di UPTD Puskesmas Cipamokolan adalah tertera pada
halaman berikut:
 PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi 1
SOP Tanggal
Terbit
Halaman 1/2

UPTD
Tanda tangan Kepala UPTD dr. Tita Rostiana
PUSKESMAS
Puskesmas Cipamokolan NIP. 197611072008012004
CIPAMOKOLAN
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ……………………………….
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah – JUDUL
2. Tujuan
......................................
Keputusan kepala Puskesmas
3. Kebijakan
Nomor…........tentang…………………..
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..

5. Prosedur/
1. ………………………………………………………………………………..
langkah -
2. ………………………………………………………………………………..
langkah
3. Dst……………………………………………………………………………

6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Waktu
8. Unit Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/Heading. Kotak heading halaman kedua,
ketiga dan seterusnya dibuat sebagaimana contoh:
 PERTEMUAN TINJAUAN
UPTD MANAJEMEN
PUSKESMAS No Dokumen
CIPAMOKOLAN No Revisi 1 dr. Tita Rostiana
SOP NIP. 19761107 200801 2004
Tanggal Terbit
Halaman 2/2

3. Pedoman Manual Mutu;

Pedoma manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
secara konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara
oleh organisasi.. Format baku sistematika pedoman manual mutu yang
lazim digunakan sebagai berikut :
a. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/ mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi internal
IV. Tinjaun manajemen
A. Tinjauan Umum
 B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/ UKM, akses
dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/
PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/ pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis)
 1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
4. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang mem-
beri arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
panduan maka FKTP menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
a. Setiap panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
c. Setiap panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Panduan untuk su-
atu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pand-
uan wajib mengacu pada panduan yang diterbitkan oleh Kemente-
rian Kesehatan.
e. Format Pedoman Pelayanan.
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D.Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
 C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
f. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI

5. Kerangka Acuan Kerja Program/ Kegiatan

Kerangka acuan kerja program/ kegiatan disusun untuk program
atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/ kegiatan yang
dibuat kerangka acuan kerja adalah sesuai dengan standar akreditasi.
Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan kerja harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan yang
jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas/ FKTP, judul dan nomor
kerangka acuan kerja. Sistematika/ format penulisan kerangka acuan
kerja sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.

6. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik
digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan
tanggal kegiatan pemantauan/ evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan
hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/ CR.
Compliance Rate/ CR adalah ukuran tingkat kepatuhan petugas
dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah
dibuat.
Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:
COMPLIANCE RATE
Σ Ya Σ Ya + Tidak X 100 %
(CR) =

Standar Mutu kepatuhan petugas :

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/ petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
6) Format penulisan adalah sebagaimana tertera pada halaman
berikut:
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan kesimpulan
pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut :

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......

Petugas pelaksana program/ kegiatan Penilai/ observer

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP
7. Surat Edaran;
a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/ atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/ alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan/ dirumuskan dalam bentuk uraian
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama pejabat dan NIP;
4) Stempel Jabatan/ Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
d. Bentuk/ model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ........................................................................

TENTANG

.........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA GELAR
NIP

8. Surat biasa;
a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
 pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat dan NIP;
d) Stempel jabatan/ instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang ja-
batannya
d. Bentuk/ model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

Nomor : ……………………… Tempat, tanggal, bulan dan tahun

…
Sifat : Kepada
Lampiran Yth. ………………………………………
Perihal …………………………………………….
di-
…………………………………………….

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA
NIP

Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
9. Surat keterangan;
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat/ Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/ Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/ FKTP yang bersangkutan dengan
lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
d. Bentuk/ model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut:
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……..…………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipamokolan

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/ NIP : ……………………………..……………………………………
b. Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………........
c. Jabatan : ……………………………………………………………........
d. Maksud : ……………………………………………………………….....
……………………………………………………………….....
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA GELAR
NIP

Tembusan :
1. Yth…………………………………………………………
2. Yth…………………………………………………………
10. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus dilaksanakan
dan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat dan NIP;
f) Stempel jabatan/ instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas
Cipamokolan atau Kepala Subbag Tata Usaha sesuai dengan
kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah tertera pada
halaman berikut:
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipamokolan

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIPAMOKOLAN

NAMA
NIP

11. Surat Izin

a. Pengertian
 Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Komponen surat izin terdiri dari :
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas
naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/ Instansi.
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/ FKTP yang bersangkutan dengan
lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
d. Bentuk/ model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada
halaman berikut
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di ……………………………………….
Pada tanggal ……………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA JELAS
NIP
12. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Tugas;
2) Isi Surat Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. 1). Kepala Surat tugas terdiri atas :
a). Tulisan “ Surat Tugas “;
b). Nomor.
Ad. 2). Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, Pangkat/ Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.3). Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
e) Nama Jelas Pejabat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel Jabatan/Instansi
c. Penandatanganan
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas atas
wewenang jabatannya.
d. Bentuk/ model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR .......................................

Berdasarkan Surat dari…………………..Tanggal……………. Nomor…………..

perihal…………………………….., dengan ini Kepala UPTD Puskesmas
Cipamokolan menugaskan kepada:

No Nama NIP Unit Kerja

1

Untuk menghadiri pertemuan tersebut, yang akan dilaksanakan pada:

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Pegawai yang ditugaskan agar menyampaikan laporan hasil kegiatan yang
dilaksanakan kepada kepala UPTD Puskesmas Cipamokolan.

Bandung, (tanggal dibuat surat)

KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIPAMOKOLAN

NAMA JELAS
NIP
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..

MENUGASKAN
Kepada :
Nama :………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………..

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIPAMOKOLAN

NAMA JELAS
NIP
13. Surat Kuasa

a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“Surat Kuasa”
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang memberi kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat, pangkat dan NIP yang diberi kuasa bagi PNS;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
1) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS)
f) Stempel jabatan/ instansi;
g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
i) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
j) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu rupiah)
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.
d. Bentuk/ model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………………………………...
b. Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………………………..
d. Jabatan :……………………………………………………………………....
MEMBERIKAN KUASA
Kepada
a. Nama : ……………………………………………………………………..
b. Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………………………..
d. Jabatan : ……………………………………………………………………..

Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
Demikian Surat Kuasa/ Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanggal, tempat, bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Nama Jabatan, KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIPAMOKOLAN

Materai 6000
NAMA
NIP NAMA DAN GELAR
NIP
14. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
b. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditem-
patkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
3) Bagian akhir surat undangan :
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi;
e) Catatan yang dianggap perlu.
c. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas atas
wewenang jabatannya
d. Bentuk/ model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ………………………………………………
Hal : Undangan
di -
…………………………………

..............................................................................................................
...........................................................................................................................
Hari :...........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
Acara : ..........................................................................
...........................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA GELAR
NIP

Catatan :
1. …………………………
2. …………………………

15. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas :
a) Nama, pangkat/ golongan, NIP dan jabatan pejabat/ pegawai
yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/ golongan, NIP dan jabatan pejabat/ pegawai
yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/ instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh kepala
dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan kewenangannya.
d. Bentuk/ Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
 Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR……………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..

Yang diangkat berdasarkan ………………………………………………………………….

Nomor ……………………terhitung…………………………………………………………….
telah nyata melaksanakan tugas sebagai …………………………. di ………………….

Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan
apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA GELAR
NIP

16. Surat Panggilan

a. Pengertian
 Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/ peroran-
gan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat pe-
manggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama dan NIP pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
d. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas atas
wewenang jabatannya
e. Bentuk/ model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Panggilan
di -
………………………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara dikantor …….…… pada :

Hari : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................
Pukul : ………………………………………………………
Tempat : ..................................................................
Menghadap : ..................................................................
Kepada : ..................................................................
Alamat : ……………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………..

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA GELAR
NIP

Catatan :
1. …………………………
2. …………………………

17. Surat pengantar

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
 yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Nomor;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah
lembar isi naskah.
2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/ barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas dan NIP;
f) Stempel jabatan/ instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas sesuai
dengan batas kewenangannya
d. Bentuk/ Model naskah dinas surat pengantar sebagaimana tertera
pada halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
 Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. …………………………………………………..
di-
………………………………………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima
tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
NIP NIP

18. Surat Perjanjian/ Kerjasama

a. Pengertian
Surat perjanjian/ kerjasama adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan yang
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Nama dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai dengan
batas kewenangannya.

d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada

PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada
PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi pemarafan merupakan
dokumen yang disimpan oleh bagian sekretariat.
e. Bentuk/ Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagaimana tertera
pada halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com
 SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………

Pada Hari ……………….., Tanggal…………………, Bulan ……………………dan

Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……….PIHAK KESATU
2. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...(isi perjanjian)
Pasal…………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………

Materai
NAMA Rp. 6000 NAMA
NIP

Saksi-saksi :
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. ………………………………………………………….. dst(tanda tangan)

19. Nota Dinas

a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
 bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Nota Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah;
b) Pejabat/ alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk/ Model naskah dinas nota dinas sebagaimana tertera pada
halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com
 NOTA DINAS

Kepada : ……………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………………………
Sifat : ……………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………
Perihal : ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIPAMOKOLAN

NAMA GELAR
NIP

Tembusan :
1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..

20. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
 dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas dan NIP;
e) Stempel jabatan/ instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas
Cipamokolan sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk/ Model naskah dinas rekomendasi sebagaimana tertera pada
halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
 Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN

NAMA DAN GELAR

NIP

21. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen sidang/ rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/ rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/ wakil ketua;
g) Sekretaris;
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/ rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas :
a) Kata pembukaan;
b) Pemaparan;
c) Tanya jawab;
d) Penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh Notulis
d. Bentuk/ Model naskah dinas notulen sebagaimana tertera pada
halaman berikut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com
 NOTULEN

Notulen Pertemuan :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Moderator :
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2. Pemaparan
3. Tanya Jawab

4. Penutup

Pembahasan :

1.Pembukaan.......................................................................................................
...................................................................................................
2.
Pemaparan .........................................................................................................
.
................................................................................................
3. Tanya
Jawab .......................................................................................................
.................................................................................................
4.
Penutup...............................................................................................................
..................................................................................................................

Notulis

NAMA DAN GELAR

NIP

22. Daftar Hadir

a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
 keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi).
b. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala daftar hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
c.Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/ sidang dan untuk keperluan
dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop dinas
ditandatangani pejabat penanggungjawab.
d.Bentuk/ Model naskah dinas notulen sebagaimana tertera pada
halaman berikut:

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
 Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08, Kode Pos 40292
Telp. 022 – 7565495, Email : pkm.cipamokolan@gmail.com

DAFTAR HADIR

Tanggal : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Kegiatan : ……………………………………………………………………………

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
/INSTANSI/UNIT
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
dst dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

PENYELENGGARA KEGIATAN

NAMA DAN GELAR

NIP

23. Laporan Hasil Kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat. Format/
Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor
 laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan adalah
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/ FKTP.

24. Rencana Strategis/ Rencana Lima Tahunan

a. Pengertian
Rencana strategis/ rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencanaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan dan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen
tersebut belum ditetapkan dalam surat keputusan ini.
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Pelayanan UPTD Puskesmas CIPAMOKOLAN

BAB III Permasalahan dan Isu-Isu Strategis UPTD Puskesmas

CIPAMOKOLAN
BAB IV Tujuan dan Sasaran UPTD Puskesmas CIPAMOKOLAN
BAB V Strategi dan Arah Kebijakan
BAB VI Rencana Program dan Kegiatan, Indikator Kerja,
 Kelompok Sasaran dan Pendanaan Indikatif
BAB VII Kinerja Penyelenggaraan Bidang Urusan Kesehatan Pada
UPTD Puskesmas CIPAMOKOLAN
BAB VIII Penutup
a. Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK) (Berdasarkan Permenkes 44
tahun 2016; lampiran halaman 69)
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan
kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana
usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen Puskesmas
secara integrasi dari berbagai penanggung jawab program
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam
penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana strategis/
rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan
kota dan dinas kesehatan kota.
b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK
dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK
bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 72)

27. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat