SK Pedoman Tata Naskah Dinas 30 Agustus

P EMERINTAH KO TA M ALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JANTI
Jl. Janti Barat No. 88 Telp. (0341) 352203
e-mail: puskesmas.janti@yahoo.co.id
MALANG Kode Pos 65147
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI

NOMOR: 188.451/129 /35.73.302.04/2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS JANTI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelayanan

Administrasi Pemerintahan, maka dalam menggunakan
wewenang harus mengacu pada asas-asas umum
pemerintahan yang baik dan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
b. bahwa untuk mewujudkan pemerintahan yang baik,
khususnya bagi pejabat pemerintahan daerah, tata naskah
dinas dibutuhkan guna mendasari keputusan dan/atau
tindakan pejabat pemerintahan daerah untuk memenuhi
kebutuhan hukum masyarakat dalam penyelenggaraan
pemerintahan;
c. bahwa dalam upaya mewujudkan tertib administrasi
pemerintahan, serta pelayanan kepada masyarakat, perlu
menyempurnakan dan menata kembali Keputusan Kepala
UPT. Puskesmas Janti Nomor
188.451/079.a/35.73.306.04/2016 tentang Pedoman
Mutu Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Janti tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014

tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Walikota Malang Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS.
Kesatu : Pedoman tata naskah dinas merupakan acuan bagi

Puskesmas Janti dalam penyusunan tata naskah dinas;
Kedua : Ruang Lingkup pedoman tata naskah dinas meliputi :

a. Jenis dan format naskah dinas;
b. Pembuatan naskah dinas;
c. Kewenangan penanda tanganan;
d. Pengendalian naskah dinas;
Ketiga : Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Dinas

sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu, tercantum
dalam lampiran Keputusan Kepala Puskesmas ini;
Keempat : Dengan berlakunya Keputusan Kepala Puskesmas ini,

Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Janti Nomor:
188.451/079.a/35.73.306.04/2016 tentang Pedoman Mutu
Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : MALANG
Pada Tanggal : 07 Februari 2018
ENDANG LISTYOWATI
Pembina
NIP. 19670921 198812 2 001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI
NOMOR : 188.451/129/35.73.302.04/2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Asas
E. Pengertian Umum
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan
1. Naskah dinas pengaturan;
2. Naskah dinas penetapan (keputusan); dan
3. Naskah dinas penugasan (surat perintah/surat tugas).
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah dinas korespondensi intern;
a. nota dinas; dan
b. disposisi;
2. Naskah dinas korespondensi ekstern.
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat perjanjian;
a. Perjanjian dalam negeri; dan
b. Perjanjian internasional;
2. Surat kuasa;
3. Berita acara;
4. Surat keterangan;
5. Surat pengantar; dan
6. Pengumuman.
D. Laporan
E. Telaah staf
F. Manual Mutu
G. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
H. Kerangka Acuan Kegiatan/ Program
I. Rekam Bukti Kegiatan
BAB III PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan pembuatan;
B. Penomoran naskah dinas;
C. Penggunaan kertas, amplop dan tinta;
D. Ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta kata
penyambung;
E. Penentuan batas/ruang tepi;
F. Tembusan;
G. Lampiran;
H. Penggunaan logo lembaga/lambang Daerah;
I. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah dinas.
BAB V KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Penggunaan garis kewenangan;
B. Penandatanganan; dan
C. Kewenangan penandatanganan.
BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan cara

melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintah di lingkungan Puskesmas Janti. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dinas, penggunaan lambang negara, lambang Daerah dan cap dinas,
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan
naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan produk hukum dan ralat.
Produk naskah dinas yang berlaku di Puskesmas Janti sangat

bergam baik dari segi jenis maupun jumlahnya. Untuk itu sebagai
upaya meningkatkan tertib administrasi perlu menetapkan Pedoman
Tata Naskah Dinas Puskesmas Janti.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan
pembuatan dan pengelolaan tata naskah dinas yang berlaku di
Puskesmas Janti.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efisien antar unit kerja di
lingkungan Puskesmas Janti.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Janti

adalah :
1. tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dari
penyelenggara tata naskah dinas;
2. terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. lancarnya komunikasi tulis kedinasan serta kemudahan dalam
pengendalian;
4. tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggara tata naskah
dinas;
5. berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan di
dalam penyelenggaraan tata naskah dinas.
D. Asas
Asas yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan naskah dinas

adalah sebagai berikut :
1. Asas Efektifitas dan Efisiensi

Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur
kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam
satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu
dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam proses penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam petunjuk pelaksanaan ini meliputi hal-hal

berikut :
1. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Puskesmas Janti dalam rangka
menyelenggarakan tugas sesuai tugas dan fungsi Puskesmas
Janti.
2. Administrasi Umum adalah pekerjaan, kegiatan, usaha dan tata

cara tulis-menulis, catat-mencatat keterangan dalam suatu
organisasi yang dilakukan secara sistematis, teratur dan
bertujuan.
3. Komunikasi internal adalah hubungan kedinasan yang dilakukan

antar unit kerja dalam struktur organisasi puskesmas, baik antar
unit kerja secara vertikal maupun horizontal.
4. Komunikasi eksternal adalah hubungan kedinasan yang

dilakukan oleh puskesmas dengan pihak lain di luar lingkungan
puskesmas.
5. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang

menggambarkan tata letak, termasuk penggunaan Lambang
Negara, Lambang Daerah, penulisan nama instansi, boks tanda
tangan dan cap dinas dan bentuk redaksional.
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan puskesmas dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan.
7. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format,

penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
8. Kewenangan penandatangan naskah dinas adalah hak dan
kewajiban seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan tanggungjawab kedinasan pada jabatan
yang diembannya.
9. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Pejabat

Pemerintahan yang lebih tinggi kepada Pejabat Pemerintahan yang
lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat beralih
sepenuhnya kepada penerima delegasi.
10. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari Pejabat

Pemerintahan yang lebih tinggi kepada Pejabat Pemerintahan yang
lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetap
berada pada pemberi mandat.
11. Naskah dinas khusus adalah naskah dinas dengan format dan
keabsahan yang diatur secara khusus untuk memenuhi
persyaratan ketentuan peraturan perundang-undangan.
12. Kode klasifikasi naskah dinas adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah dinas berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku
di lingkungan puskesmas.
13. Lambang Negara adalah Lambang Garuda sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
14. Lambang Daerah adalah gambar dan huruf sebagai indentitas

Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
15. Lambang Puskesmas adalah gambar dan huruf sebagai indentitas

puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat

kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani
dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan di
lingkungan Pemerintah Daerah yang berupa produk hukum yang
bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah dinas pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Keputusan,
Pedoman, Petunjuk Pelaksanaan, Instruksi, Standar Operasional
Prosedur, dan Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan adalah Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala Surat
Kop Puskesmas yang terdiri dari “Puskesmas Janti”,
“Dinas Kesehatan”, “Puskesmas Janti” beserta alamat, e-
mail, nama kota dan kode pos yang ditulis dengan huruf
kapital dan disusun secara simetris dengan lambang Kota
Malang di sebelah kiri atas dan diberi garis;
b) Judul
(1) Judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan;
(2) Nama peraturan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi peraturan;
(3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri tanda
baca.
c) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal sebagai
berikut :
(1) Frase “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa” ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin.
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
(3) Konsiderans diawali dengan kata “Menimbang”.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat
unsur filosofis, yuridis, dan sosiologis yang
menjadi latar belakang pembuatannya.
(c) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan
bahwa peraturan dianggap perlu untuk dibuat
adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan
alasan dibuatnya peraturan.
(d) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan
dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
(e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat yang
diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;). Di akhir konsideran,
penulisan pokok pikiran diakhiri tanda baca
titik (.).
(4) Dasar Hukum diawali dengan kata “Mengingat”.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan.
(b) Peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya peraturan
perundang-undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
(c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan tata
urutan peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
(d) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan
Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
(5) Diktum terdiri dari :
(a) kata “Memutuskan”, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku
kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
serta diletakkan di tengah margin.
(b) kata “Menetapkan”, yang dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata “Menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari :
(1) Semua substansi peraturan perundang-undangan
yang dirumuskan dalam pasal-pasal.
(2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari :
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari :
(1) tempat (nama kota sesuai dengan alamat daerah)
dan tanggal penetapan peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
dan
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
e) Tembusan
Tembusan dicantumkan dibawah sebelah kiri kaki
keputusan yang berisi :
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang.
f) Lampiran peraturan/keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
g) Penggunaan kertas
Kertas yang digunakan adalah kertas ukuran F4 70
gram dengan panjang 33 cm dan lebar 21,5 cm
h) Batas kertas (Margin)
1. Batas atas : 1 cm (lembar yang tidak menggunakan
kop di tambah 1 spasi)
2. Batas bawah : 2,5 cm
3. Batas kanan : 3 cm
4. Batas kiri : 2 cm
i) Jenis dan Ukuran Huruf
1. Jenis huruf : untuk Kop menggunakan jenis huruf
“Times New Roman” dan untuk isi menggunakan
jenis huruf “Bookman Old Style”.
2. Ukuran huruf : semua huruf menggunakan ukuran
12 kecuali tulisan “Puskesmas Janti” pada Kop
menggunakan ukuran 20.
3. Tulisan “PEMERINTAH KOTA MALANG”, “DINAS
KESEHATAN”, dan “PUSKESMAS JANTI” pada kop
surat ditebalkan.
j) Spasi
1. Jarak pada kop surat 1 spasi;
2. Jarak antara kop dan kata “KEPUTUSAN...” 2 spasi;
3. Jarak antar baris pada kata “KEPUTUSAN...” sampai
nama jabatan yang menetapkan 1 spasi. Namun
antara kata “tentang” dan judul keputusan diberi
jarak 1,5 spasi;
4. Jarak pada isi surat keputusan 1,5 spasi.
5. Jarak antar baris juga memperhatikan segi estetika
serta efisensi
4) Distribusi
a) Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman.
b) Pendistribusian Keputusan Kepala Puskesmas diikuti
dengan tindakan pengendalian dengan membubuhkan
stempel puskesmas dan “TERKENDALI”. Sama halnya
dengan SOP juga dibubuhi stempel puskesmas dan
“TERKENDALI”.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli harus disimpan sebagai pertinggal.
3cm
PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
Kop Surat
3cm PUSKESMAS JANTI Keputusan
Nomor Surat
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI Keputusan
- No urut:
Judul Surat NOMOR: 188.451/.........../35.73.306.04/201.. sesuai surat
Keputusan keluar
Judul sampai TENTANG - No urut
dengan isi surat ........................................................................ ditulis tangan
keputusan
menggunakan
Font jenis DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Pejabat yang
Bookman Old menetapkan
Style ukuran 12 KEPALA PUSKESMAS JANTI,
spasi
Diawali dengan kata “bahwa”
Menimbang dan diakhiri tanda baca titik
: a. bahwa ............................................................................;
koma, kecuali klausul
terakhir diberi tanda baca
b. bahwa ............................................................................;
titik
c. bahwa ............................................................................;
Diurutkan jenis kebijakan/peraturan dan tahun

Mengingat : 1. ......................................................................................
penetapan. Se;luruh kebijakan yang tercantum
;
diakhiri tanda baca titik koma, kecuali kebijakan
2. ......................................................................................
terakhir diberi tanda baca titik
;
3. ...................................................................................... ;
4. ...................................................................................... ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI TENTANG

Sesuai
..............................................................................................
Judul SK
Kesatu : ............................................................................................. ;
Huruf pada awal kalimat kapital dan diakhiri
Kedua : .............................................................................................
tanda baca titik koma, kecuali klausul terakhir ;
diakhiri tanda baaca titik
Ketiga : ............................................................................................. .
Tempat dan tanggal penetapan:

Tempat penetapan diketik dan tanggal Ditetapkan di : MALANG
penetapan distempel oleh sekretariat
Pada Tanggal :
Jabatan yang KEPALA PUSKESMAS JANTI,
menetapkan
Stempel
puskes ttd
Stempel puskesmas di bubuhkan pada mas
SK Salinan, SK asli tidak distempel basah
NAMA KEPALA PUSKESMAS JANTI
Nama, pangkat dan NIP Pangkat Kepala Puskesmas Janti
yang menetapkan NIP Kepala Puskesmas Janti
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah dinas yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan
tertentu.
2) Tujuan SOP
SOP bertujuan untuk :
a) Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat
penyampaian petunjuk;
b) Memudahkan pekerjaan;
c) Memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan;
dan
d) Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur
pelaksana.
Pejabat yang menetapkan dan menanda tangani SOP adalah
Kepala Puskesmas Janti.
4) Susunan
Susunan SOP terdiri dari :
a) Kotak Heading (contoh terlampir);
b) Isi SOP (contoh terlampir)
c) Penomoran
Sebagai upaya menjaga susunan SOP yang urut dan tertata,
penomoran disusun berdasarkan prinsip urutan tanggal
berlaku. Penomoran SOP disusun sebagai berikut
ADMEN/10.01/01/2018
Kelompok SOP: Sub No Urut Tahun

ADMEN/MUTU/UKM1/UKM2/ Klasifikasi Pengesahan
UKP/PUSTU
Pengelompokan SOP berdasarkan pemberlakuannya adalah sebagai
berikut:
KELOMPOK ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Administrasi/Umum ADMEN/10.01/nomor urut/tahun
Kepegawaian ADMEN/10.02/nomor urut/tahun
Keuangan ADMEN/10.03/nomor urut/tahun
KELOMPOK MUTU
Mutu MUTU/11/nomor urut/tahun
KELOMPOK UKM
UKM UKM/12/nomor urut/tahun
KELOMPOK UKM ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN
Program Promkes UKM.1/12.01/nomor urut/tahun
Program UKS UKM.1/12.02/nomor urut/tahun
Program Kesling UKM.1/12.03/nomor urut/tahun
Program KIA UKM.1/12.04/nomor urut/tahun
Program KB UKM.1/12.05/nomor urut/tahun
Program Gizi UKM.1/12.06/nomor urut/tahun
Program Pencegahan UKM.1/12.07/ nomor urut/tahun
dan Pengendalian
Penyakit
Program Perawatan UKM.1/12.08/ nomor urut/tahun
Kesehatan Masyarakat
Program Imunisasi UKM.1/12.09/ nomor urut/tahun
Program Surveilans UKM.1/12.10/ nomor urut/tahun
KELOMPOK UKM PENGEMBANGAN
Pelayanan Kesehatan UKM.2/12.11/nomor urut/tahun
Jiwa
Gigi Masyarakat
Tradisional
Komplementer
Olahraga
Remaja
Lanjut Usia
Matra/Haji
Indera
Kerja
KELOMPOK PELAYANAN KLINIS
UKP UKP/14/nomor urut/tahun
KELOMPOK PUSKESMAS PEMBANTU
PUSTU PUSTU/15/nomor urut/tahun
d) Penggunaan kertas
Kertas yang digunakan adalah kertas F4 70 gram ukuran 33
cm x 21,5 cm.
e) Jenis dan ukuran huruf

Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman ukuran
12 untuk isinya dengan spasi 1,5. Untuk bagian heading
seperti contoh berikut.
STEMPEL TERKENDALI DI
BERIKAN PADA SOP SALINAN
Times New
Judul SOP Roman 16,
Bold,
Center
3 cm x 3 cm
3 cm x 3 cm Times New Roman 10

Puskesmas Janti
No. Dokumen : ......../...... /... /(tahun)
Times New Roman No.Revisi : ..... Times New Roman
24, bold Tgl. Terbit : ................ 11
Halaman : .../... (halaman ... dari .... halaman)
Times New Roman
14
SOP
Kepala Puskesmas Janti
NIP.Kepala Puskesmas Janti
KOTA Stempel (tanda tangan Kepala Puskesmas Janti
puskes-
MALANG mas
yang menetapkan SOP)
Stempel puskesmas di bubuhkan pada SOP

Salinan, SOP asli tidak distempel basah
1. Pengertian Pengertian judul SOP

2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk . ......................................................
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Janti Nomor ...... tentang .....
4. Referensi
5. Alat dan Isi SOP ditulis
menggunakan
Bahan font Times
New Roman
6. Prosedur / 1. .............................................................................................. ;
ukuran 12
langkah – 2. .............................................................................................. ; Jika isi sub-
bab kebijakan
langkah 3. .............................................................................................. ; hingga
1. Isi SOP ditulis menggunakan font Times dokumen
dst ... New Roman ukuran 12 terkait berisi
2. Jika isi sub-bab kebijakan hingga lebih dari 1
dokumen terkait berisi lebih dari 1 maka maka setiap
setiap akhir kata disertai tanda baca (;) akhir kata
7. Diagram kecuali kalimat terakhir diakhiri tanda disertai tanda
baca (.) baca (;)
Alir kecuali
kalimat
8. Hal-hal yang terakhir
diakhiri tanda
perlu baca (.)
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Kolom yang
berubah diisi
10. Dokumen perihal tanpa
terkait perlu
penjelasan
11. Rekaman lebih rinci
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai 2. Isi perubahan
historis mencantumka
diberlakukan
n ulasan
perubahan singkat point
yang berubah
(misal
SK……MENJA
DI……
C. Pedoman 3. TANGGAL
MULAI
BERLAKU
1. Pengertian DIKETIK
a) Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum yang perlu dijabarkan kedalam petunjuk
operasional/teknis dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik Pemerintah Daerah.
b) Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk peraturan
c) Lampiran pedoman adalah penjelasan/uraian/ keterangan
lebih rinci dari materi muatan pedoman dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari peraturan tentang
pedoman tersebut.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatangan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti peraturan yang
lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan keputusan
kepala puskesmas.
3. Susunan
a) Kepala
Kepala pedoman adalah tulisan judul lampiran yang ditulis di
sudut kanan atas dengan huruf kapital seluruhnya, rata kiri
dan tanpa diakhiri tanda baca.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang/dasar pemikiran,
tujuan, sasaran, ruang lingkup, batasan operasional dan
dasar hukum;
(2) Standar ketenagaan, yang berisi kualifikasi sumberdaya
manusia; distribusi ketenagaan; jadwal kegiatan;
(3) Standar fasilitas, meliputi denah ruangan dan standar
fasilitas;
(4) Tata laksana pelayanan meliputi hal hal yang harus
diperhatikan dalam pelaksana pelayanan baik kegiatan
dalam gedung maupun luar gedung;
(5) Logistik yang diperlukan dalam penyelenggaran upaya,
meliputi identifiksi kebutuhan logistik bagi
penyelenggaraan upaya;
(6) Keselamatan sasaran keselamatan kegiatan/ program;
(7) Keselamatan Kerja, meliputi segala upaya atau tindakan

yang harus diterapkan dalam rangka menghindari
kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan kerja petugas
ataupun kelalaian atau kesengajaan;
(8) Pengendalian mutu, meliputi indikator yang harus dicapai
dalam penyelenggaran upaya; dan
(9) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan,
penjabaran lebih lanjut.
c) Kaki
Bagian kaki pedoman, ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari :
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani pedoman
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat yang menandatangani pedoman dan
cap jabatan; dan
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani pedoman
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
D. Panduan
1. Pengertian
a) Panduan adalah naskah dinas yang dibuat untuk memberikan
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Panduan
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan yang hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Dalam penerapannya secara teknis
petunjuk dalam panduan dijabarkan dalam SOP.
b) Pemberlakuan panduan dituangkan dalam bentuk peraturan
2. Wewenang Penetapan dan Penandatangan
Panduan dibuat dalam rangka menindaklanjuti peraturan yang
lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan keputusan
kepala puskesmas.
3. Susunan
a) Kepala
Kepala panduan adalah tulisan judul lampiran yang ditulis di
sudut kanan atas dengan huruf kapital seluruhnya, rata kiri
dan tanpa diakhiri tanda baca.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
(1) Definisi;
(2) Ruang Lingkup;
(3) Tata laksana; dan
(4) Dokumentasi.
c) Kaki
Bagian kaki pedoman, ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari :
(4) Nama jabatan pejabat yang menandatangani pedoman
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(5) Tanda tangan pejabat yang menandatangani pedoman dan
cap jabatan; dan
(6) Nama lengkap pejabat yang menandatangani pedoman
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
E. Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
1) Pengertian
a) Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis adalah naskah
dinas pengaturan yang memuat cara pelaksanaan
kegiatan, termasuk urutan pelaksanaannya serta
wewenang dan prosedurnya;
b) Lampiran petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
adalah penjelasan/uraian/keterangan lebih rinci dari
materi muatan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari peraturan tentang petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis tersebut.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
adalah Kepala Puskesmas.
3) Susunan
Susunan untuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
adalah sama.
a) Kepala
Kepala petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis adalah
tulisan judul lampiran yang ditulis di sudut kanan
atas dengan huruf kapital seluruhnya, rata kiri dan
tanpa diakhiri tanda baca.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis terdiri dari :
(1) Pendahuluan, yang memuat latar belakang,
maksud dan tujuan, ruang lingkup dan pengertian;
(2) Materi petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis,
dengan jelas menunjukkan urutan tindakan,
pengorganisasian, koordinasi, pengendalian, dan
hal lain yang dipandang perlu untuk dilaksanakan;
dan
(3) Penutup.
c) Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari:
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat yang menandatangani
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis serta cap
jabatan; dan
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi
a) Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar
distribusi yang berlaku. Petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis disampaikan kepada
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman.
b) Pendistribusian petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis diikuti dengan tindakan pengendalian.
2. Naskah dinas penetapan (keputusan)

Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan
merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu
kepanitiaan /tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
keputusan adalah Kepala Puskesmas yang menerima
pelimpahan wewenang dalam bentuk delegasi atau mandat.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) kop keputusan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
menggunakan Lambang Daerah, yang disertai nama
puskesmas dengan huruf kapital secara
sejajar/sebaris;
b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata penghubung “tentang”, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
e) judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f) nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari :
a) kata “Menimbang”, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya keputusan; dan
b) kata “Mengingat”, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai
berikut :
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di
tepi kiri dengan huruf awal kapital;
b) Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah
kata menetapkan yang ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
peraturan, tetapi isi keputusan diuraikan bukan dalam
pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan
a) tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
dan
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani
keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Naskah asli dan salinan keputusan yang ditandatangani
harus disimpan sebagai arsip.
2) Keputusan yang ditandatangani atas nama Kepala
Puskesmas, dapat dilakukan setelah mendapatkan
Mandat tertulis dari kepala puskesmas.
3. Naskah dinas penugasan (surat perintah/surat tugas)
a. Pengertian
Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat
oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan
atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas, yang memuat
apa yang harus dilakukan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah/surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perintah/surat tugas terdiri dari :
a) kop surat perintah/surat tugas berupa lambang
Daerah;
b) kata surat perintah/surat tugas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
c) nomor, berada di bawah tulisan surat perintah/surat
tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah/surat tugas terdiri
dari hal-hal sebagai berikut :
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah/ surat tugas, dasar memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya surat
perintah/surat tugas tersebut;
b) Diktum dimulai dengan kata memberi
perintah/memberi tugas, secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas;
c) Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi
tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah/surat tugas ditempatkan di
sebelah kanan bawah yang terdiri dari :
a) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah/surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal kata; dan
e) cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat perintah/surat tugas disampaikan kepada yang
mendapat tugas.
2) Tembusan surat perintah/surat tugas tugas disampaikan
kepada unit kerja/lembaga yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif dengan jumlah lebih
dari 3 (tiga) pegawai, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di
lingkungan puskesmas.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat pada puskesmas sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari :
(1) kop nota dinas terdiri dari nama SKPD dan unit
kerja yang ditulis secara simetris di tengah atas;
(2) kata “nota dinas”, yang ditulis dengan huruf
(3) kata “nomor”, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(4) kata “Yth.”, yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diikuti dengan tanda baca titik;
(5) kata “Dari”, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata “Hal”, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata “Tanggal”, yang ditulis dengan huruf awal
kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan,
nama pejabat, dan tembusan (jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern
puskesmas;
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan
mencantumkan nomor nota dinas, kode jabatan
penanda tangan, kode klasifikasi arsip, kode
puskesmas, dan tahun;
DINAS KESEHATAN
Kop Surat
PUSKESMAS JANTI Keputusan
NOTA DINAS Nomor Nota

Nomor: ......./......../35.73.306.04/201.. Dinas
Kepada : Yth. ……………………………………….

Dari : ……………………………………….
Hal : …………………………………………………………………….
Tanggal : ………………….
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
KEPALA (NAMA JABATAN),
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………………………..
2. ………………………..
3. dst.
b. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika didisposisikan,
lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat
masuk.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JANTI
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan Kepada :
Perihal : 1.
2.
3.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu
macam, yaitu surat dinas.
1) Pengertian
Naskah Dinas Korespondensi Ekstern yang selanjutnya
disebut surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan
tugas seorang pejabat dalam menyampaikan informasi
kedinasan kepada pihak lain di luar Pemerintah Daerah/
Puskesmas yang bersangkutan.
2) Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari :
(1) kop surat dinas yang ditandatangani sendiri atau
atas nama Walikota menggunakan Lambang
Negara, yang disertai nama jabatan dengan huruf
(2) kop surat dinas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas menggunakan Lambang Daerah,
dengan huruf kapital secara sejajar/sebaris;
(3) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik
dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah
kop surat dinas;
(4) tempat dan tanggal pembuatan surat di sebelah
kanan atas;
(5) kata “Kepada”, ditulis di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat, sejajar/sebaris dengan nomor;
(6) kata “Yth.”, yang ditulis di bawah kata Kepada,
diikuti dengan nama jabatan yang dikirimi surat;
dan
(7) alamat surat, yang ditulis di bawah nama jabatan
yang dikirimi surat.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan
(1) nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri tanda baca koma;
(2) tanda tangan pejabat;
(3) nama lengkap pejabat/penanda tangan, yang
ditulis dengan huruf awal kapital;
(4) stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan; dan
(5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada).
4) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman
pertama surat dinas.
b) Jika puskesmas telah bersertifikat ISO, maka logo
sertifikasi ISO dapat dicantumkan dalam kop surat
dinas yang diletakkan di sebelah kanan secara
sejajar/sebaris dengan nama SKPD.
c) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom
Lampiran dicantumkan jumlahnya.
d) Hal berisi pokok surat dinas sesingkat mungkin yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
b. Surat Undangan Ekstern

1) Pengertian
Surat undangan ekstern adalah surat dinas yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ekstern ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan ekstern terdiri dari :
(1) kop surat undangan ekstern ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas menggunakan Lambang
Daerah, yang disertai nama SKPD dengan huruf
kapital secara sejajar/sebaris;
(2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan ekstern;
(3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik
di sebelah kanan atas;
(4) kata “Kepada”, ditulis di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat, sejajar/sebaris dengan nomor;
(5) kata “Yth.”, yang ditulis di bawah kata Kepada,
yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat undangan ekstern (jika
diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan ekstern terdiri
dari :
(1) alinea pembuka;
(2) isi surat undangan ekstern, yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
(3) alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan ekstern terdiri dari nama
jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda
tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan huruf
awal kapital.
a) Format surat undangan ekstern sama dengan format
surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang
dikirimi surat pada surat undangan ekstern dapat
ditulis pada lampiran.
b) Surat undangan ekstern untuk keperluan tertentu
dapat berbentuk kartu.
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
b. Jenis Perjanjian
Jenis perjanjian terdiri dari perjanjian dalam negeri dan luar
negeri.
1) Perjanjian Dalam Negeri
Kerja sama antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat
pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerja sama.
a) Wewenang dan penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam
negeri, baik di tingkat pusat maupun daerah dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
b) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
(a) lambang Daerah yang diletakkan di sebelah kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama
lembaga;
(b) judul perjanjian; dan
(c) nomor.
(2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama
memuat materi perjanjian, antara lain tujuan
kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan,
penutup dan hal-hal lain yang menjadi
kesepakatan para pihak.
(3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari
nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Contoh Format Surat Perjanjian

Antar Lembaga Dalam Negeri Untuk Kepala SKPD
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS JANTI
DAN
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI JAWA TIMUR
TENTANG
....................................................
NOMOR : ......../........../35.73. ....../........
NOMOR : ................................................
Pada hari …………., tanggal ……., bulan ……… dan tahun ………
bertempat di …………, kami yang bertanda tangan di bawah ini
1. ....................... : Kepala Puskesmas Janti, selanjutnya
disebut sebagai Pihak I
2. ....................... : Kepala Perwakilan Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan Provinsi Jawa
Timur, selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang
..............................., yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
................................................................................................................
......................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
................................................................................................................
......................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
................................................................................................................
......................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
................................................................................................................
......................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
................................................................................................................
......................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak
atau force majeure (keadaan kahar), dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah

a. bencana alam;
b. tindakan/kebijakan pemerintah pusat di bidang fiskal dan
moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja
sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua
Pasal 7
PENUTUP
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh para pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
KEPALA PERWAKILAN BPKP KEPALA PUSKESMAS

PROVINSI JAWA TIMUR, JANTI KOTA MALANG,
Tanda Tangan Tanda Tangan
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
2) Perjanjian Internasional
Perjanjian internasional adalah perjanjian dalam bentuk
dan nama tertentu, yang diatur dalam hukum
internasional yang dibuat secara tertulis serta
menimbulkan hak dan kewajiban di bidang hukum
publik.
Perjanjian internasional dapat dilakukan dengan satu
negara atau lebih, organisasi internasional, atau subjek
hukum internasional lain berdasarkan kesepakatan, dan
para pihak berkewajiban untuk melaksanakan perjanjian
tersebut dengan iktikad baik. Perjanjian internasional
dilakukan sebagai upaya untuk mengembangkan
hubungan dan kerja sama antarnegara.
Hubungan dan kerja sama luar negeri dapat dilakukan
atas prakarsa dari lembaga pemerintah, baik pusat
maupun daerah, serta Perwakilan Republik Indonesia di
luar negeri.
a) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
(1) Pembuatan perjanjian internasional dibuat melalui
tahap penjajakan, perundingan, perumusan
naskah, penerimaan naskah, dan
penandatanganan;
(2) Perjanjian internasional dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya; dan
(3) Lembaga negara dan lembaga pemerintah baik
tingkat pusat maupun daerah, yang mempunyai
rencana untuk membuat perjanjian internasional
terlebih dahulu melakukan konsultasi dan
koordinasi mengenai rencana tersebut dengan
Menteri Luar Negeri.
b) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
(a) Lambang negara masing-masing pihak yang
diletakkan di tengah atas;
(b) nama pihak yang mengadakan perjanjian
internasional/Memorandum Of Understanding
(MoU);
(c) judul perjanjian internasional.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari :
(a) penjelasan para pihak sebagai pihak yang
terikat oleh perjanjian internasional/MoU;
(b) keinginan para pihak;
(c) pengakuan para pihak terhadap perjanjian
internasional tersebut;
(d) rujukan terhadap Surat Minat/Surat
Kehendak;
(e) acuan terhadap ketentuan yang berlaku; dan
(f) kesepakatan kedua belah pihak terhadap
ketentuan yang tertuang dalam pasal-pasal.
(3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari :
(a) nama jabatan pejabat penanda tangan selaku
wakil pemerintah masing-masing, tanda
tangan, dan nama pejabat penanda tangan,
yang letaknya disesuaikan dengan penyebutan
dalam judul perjanjian internasional;
(b) tempat dan tanggal penandatangan perjanjian
internasional;
(c) penjelasan teks bahasa yang digunakan dalam
perjanjian internasional; dan
(d) segel asli.
Contoh Format Kesepakatan Awal/Letter Of Intent
LETTER OF INTENT
BETWEEN
PUSKESMAS JANTI MALANG
OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
AND THE ............................
CONCERNING PROVINCE CITY
Puskesmas Janti Malang Province of East Java the Republic

of Indonesia and the ..............(Pihak Kedua)........................... hereinafter
referred to as “the Parties”;
Desiring to promote goodwill and understanding as well as favourable

cooperation between the people of the two cities/provinces;
Do hereby declare our intention to establish Sister City/Province

Cooperation as a basis for cooperation, in accordance with our prevailing
laws and regulations, in the following fields :
a. Exchange of experts on order to improve the management of the
cities/provinces;
b. Trade and promotion;
c. Administration and information;
d. Culture and arts;
e. Youth and sports.
The implementation of such cooperation shall be concluded in

appropriate measures in due course.
DONE induplic ateat ..........(T empatPe rja njian Dita ndata ng ani) ..........(,o n this ..........(bula n) .........., day o f..........(hari) .........., inthe year ..........(ta hun) .........,in Indo nes ianand Eng lis hLang uage s, all te x t
being equally authentic.
Puskesmas Janti Malang For ............(Pihak Kedua) ............,

Province of East Java the
Republic of Indonesia,
Tanda Tangan Tanda Tangan
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Contoh Format Memorandum Of Understanding
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
PUSKESMAS JANTI MALANG
REPUBLIC OF INDONESIA
AND
THE CITY OF JEONJU
REPUBLIC OF SOUTH KOREA
CONCERNING
SISTER CITY COOPERATION
Puskesmas Janti Malang Republic of Indonesia and The City of

Jeonju Republic of South Korea hereonafter referred to as the Parties;
Desiring to promote fovourable ralations of partnership and
cooperation between people of two cities;
Recognizing the importance of the principles of equality and mutual
benefits;
Referring to the Letter of Intent between Puskesmas Janti Malang,
The Republic Indonesia and The Government of Jeonju concerning
Sister City Cooperation, signed in .......(lokasi penandatanganan MoU)
....... on .......(waktu penandatanganan MoU) .......
Pursuant to the prevailing laws and regulations in the respective
countries;
Have agreed as follows :
Article 1
Objective and Scope of Cooperation
.........................................................................................................
................................................................................................... :
a. .................................
b. .................................
c. .................................
d. .................................
Other areas agreed upon the parties
Article 2
Funding
.........................................................................................................
...................................................................................................
Article 3
Technical Arrangement
.........................................................................................................
...................................................................................................
Article 4
Working Group
a. .........................................................
b. .........................................................
c. .........................................................
Article 5
Settlement of Disputes
................................................................................................................
............................................................................................
Article 6
Amandement
................................................................................................................
............................................................................................
Article 7
Entry Into Force, Duration, and Termination
a. .........................................................
b. .........................................................
in witness whereof, the undersigned being duly authorized thereof by

their respective Government, have signed this Memorandum of
understanding.
done in duplicate in .........(tempat penandatanganan MoU) ......... on this
.........(waktu penandatanganan MoU) .........and one in Indonesia;
Indonesian and English language, all texts being equally authentic. In
case of any divergance of interpretation of this memorandum of
Undrstanding, the English text shall prevail.
FOR THE PUSKESMAS JANTI MALANG REPUBLIC

OF INDONESIA
.....................................................
Format Map Untuk Naskah Dinas Perjanjian

2. Surat Kuasa
Surat kuasa terdiri dari dua jenis, yaitu surat kuasa biasa dan
surat kuasa untuk penandatanganan perjanjian internasional
(full powers).
a. Pengertian
1) Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan; dan
2) Surat kuasa untuk penandatanganan perjanjian
internasional (full powers) adalah surat yang dikeluarkan
oleh presiden atau menteri yang memberikan kuasa
kepada satu atau beberapa.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) kop surat kuasa terdiri dari logo dan nama lembaga,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b) judul surat kuasa; dan
c) nomor surat kuasa.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan
pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
a) kop berita acara, terdiri dari lambang Daerah dan
nama lembaga diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
b) judul berita acara; dan
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara;
c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini
dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan para saksi.
c. Lampiran Berita Acara

Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi
antara lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar
aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu berita
acara.
3. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) kop surat keterangan, terdiri dari lambang Daerah dan
nama lembaga diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan; dan
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau
tentang seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Contoh Format Surat Keterangan tentang Seseorang

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JANTI
Jl. …….. No. ….. Telp. (0341) …………., Faks (0341) …...……..
www…………………… e-mail : ………@……..
MALANG Kode Pos ……..
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …….../….…../35.73.302.04/……..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………………
NIP :……………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………...
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………
NIP :……………………………………………………
Pangkat/Gol. :……………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………...
dan seterusnya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Malang, .........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
4. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik
yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop surat pengantar;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk
kolom terdiri dari :
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP; dan
(4) stempel jabatan/lembaga.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap lembaga serta nomor telepon/faksimile; dan
(5) tanggal penerimaan
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
Contoh Format Surat Pengantar

PUSKESMAS JANTI
Jl. …….. No. ….. Telp. (0341) …………., Faks (0341) …...…….
www…………………… e-mail : ………@……..
MALANG
Malang, .........................................
Kepada
Yth. Sdr.
di
MALANG
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …….../….…../35.73.302.04/……..
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal ..........................

Yang Menerima, KEPALA PUSKESMAS JANTI,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
No. Telepon : ……………………………..

D. Laporan Kegiatan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang
diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang
diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan, serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, yang terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/ permintaan arahan/ucapan terima kasih.
c. Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah
dan terdiri dari :
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan; dan
4) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
E. Rekam Bukti Pelaksanaan Kegiatan.
1. Ketentuan Umum
Seluruh pelaksana kegiatan wajib menyusun rekam bukti
pelaksanaan kegiatan secara tertib.
2. Jenis Rekam Bukti Pelaksanaan Kegiatan Antara Lain
a) Undangan
Pengaturan bentuk undangan sesuai dengan pengaturan
bentuk surat keluar yang sudah ditetapkan dalam tata naskah
dinas ini.
b) Absen atau daftar hadir
Absen atau daftar hadir memuat data umum peserta yang hadir
antara lain nama dan alamat dan/atau instansi asal sesuai
dengan kebutuhan kegiatan. Judul absen memuat nama kegiatan
dan tanggal pelaksanaan kegiatan.
c) Notulen
Notulen merupakan bukti rekam kegiatan yang menceritakan
berjalannya kegiatan. Isi notulen antara lain :
 Nama kegiatan
 Hari/Tanggal
 Waktu
 Tempat
 Jumlah Peserta
 Materi yang diberikan
 Prosesi Tanya jawab dan/atau diskusi
 Ditutup dengan tanda tangan notulis
d) Gambar kegiatan atau Foto
Rekam bukti rekaman yang paling penting adalah
foto/gambar kegiatan. Foto/gambar disusun berdasarkan
urutan kegiatan sehingga dapat dipahami dan dibaca, minimal
dicantumkan 3 foto kegiatan beserta 1 foto konsumsi (bila
ada).
F.Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaah staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Pra anggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan
1) nama jabatan pembuat telaah staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap.
Contoh Format Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
PUSKESMAS JANTI
Jl. …….. No. ….. Telp. (0341) …………., Faks (0341) …...……..
www…………………… e-mail : ………@……..
MALANG Kode Pos ……..
TELAAHAN STAF
Kepada : Yth. .....................................

Dari : Puskesmas Janti
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ......... /........./35.73.302.04/.........

Sifat : ..................................................................
Perihal : ..................................................................
I. Pokok Persoalan : .......................................................................................

.................................................
II. Pra Anggapan : .......................................................................................
.................................................
III. Fakta dan Data Yang : a. ................................................................................
Berpengaruh ..........................................
Terhadap Persoalan b. ................................................................................
..........................................
IV. Kesimpulan : Berdasarkan fakta dan data di atas, dapat disimpulkan
bahwa....................................
...................................................................
V. Saran Tindak : Berdasarkan fakta dan data serta kesimpulan di atas,
bersama ini disampaikan saran tindak bahwa
.......................................................................................
................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
G. MANUAL MUTU
1. Pengertian
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas
dan Klinik. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
2. Susunan
a) Kepala
Judul manual mutu dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) Batang Tubuh
Batang tubuh manual mutu terdiri atas:
1) Pendahuluan
Terdiri atas latar belakang, ruang lingkup, tujuan, landasan
hukum dan acuan serta istilah dan definisi.
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
Terdiri atas persyaratan umum, pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman.
3) Tanggung Jawab Manajemen
Terdiri atas Komitmen manajemen, Fokus pada sasaran/pasien,
Kebijakan mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu, Tanggung Jawab, wewenang
dan komunikasi, Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu, dan Komunikasi internal.
4) Tinjauan Manajemen
Terdiri atas definisi, masukan tinjauan manajemen, dan luar
tinjauan.
5) Manajemen Sumber Daya
Terdiri atas Penyediaan sumber daya, Manajemen sumber daya
manusia, Infrastruktur, dan Lingkungan kerja
6) Penyelenggaraan Pelayanan
Penyelenggaraan pelayanan mengatur upaya kegiatan kepada
masyarakat, baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan terdiri atas:
- Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Manual mutu memuat Perencanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja, Proses yang
berhubungan dengan sasaran, Pembelian (jika ada),
Penyelenggaraan UKM, serta Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan sasaran kinerja UKM.
- Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
Manual mutu memuat Perencanaan pelayanan klinis, Proses
yang berhubungan dengan pelanggan, Pembelian/pengadaan
barang tekait dengan pelayanan klinis, Penyelenggaraan
pelayanan klinis, Peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, serta Pengukuran, analisis, dan
penyempuranaan.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari :
- nama jabatan pembuat telaah staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
- tanda tangan;
- nama lengkap.
Struktur Manual Mutu Puskesmas Janti:
MANUAL MUTU PUSKESMAS JANTI
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang tekait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempuranaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
H. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas
diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada
tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya
dengan permasalahan yang terjadi di tahun lalu. Perencanaan Puskesmas
mencakup semua kegiatan program yang dilaksanakan untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas/Klinik.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas adalah : menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan
mencakup semua kegiatan program Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kota Malang selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kota Malang akan diajukan
ke DPRD, untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kota Malang, maka disusun secara
rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan anggaran
yang telah turun.
2. Tahap persiapan penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun
dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program dan rencana inovasi
secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini/ pertemuan internal,
e. Membuat RPK.
Adapun contoh format Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dituangkan
dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah sebagai berikut :
COVER
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
BAB II ANALISIS SITUASI
2.1 KONDISI GEOGRAFIS
2.2 KONDISI DEMOGRAFIS
2.3 SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI KECAMATAN
2.4 KETENAGAAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
2.5 SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG
2.6 DATA KHUSUS PROGRAM
(DATA DASAR PROGRAM DAN HASIL SURVEY ATAU ASUPAN
DARI MASYARAKAT)
BAB III ANALISA KEGIATAN
3.1 HASIL CAKUPAN PROGRAM TAHUN n-2
3.2 INDIKATOR KEBERHASILAN PROGRAM
3.3 CAPAIAN PROGRAM DI BANDING TARGET
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
BAB V IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH (FISH BONE)
BAB VI PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH
NO PRIORITAS PENYEBAB ALTERNATIF PEMECAHAN
MASALAH MASALAH PEMECAHAN MASALAH
MASALAH TERPILIH
1
METODE PEMECAHAN MASALAH

KRITERIA PEMECAHAN PEMECAHAN PEMECAHAN PEMECAHAN
MASALAH 1 MASALAH 2 MASALAH 3 MASALAH 4
Urgensi
Seriosnes
Growth
Total
Bab VII. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
Berupa matrix usulan kegiatan selama kurun waktu 1 (satu) tahun
Bab IX PENTUP
9.1 Kesimpulan
9.2 Saran
I. Kerangka Acuan Kegiatan dan/atau Program

Sistematika atau format Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan
1) Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya.
2) Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
3) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/
kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara pelaksanaan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Serta menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 (satu) tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadual)
kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Pada akhir kerangka acuan kegiatan, sebelah kanan bawah diberi
tanggal ditetapkan kerangka acuan diikuti penanggung jawab program
dan disebelah kiri mengetahui Kepala Puskesmas Janti.
BAB III
PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya
naskah dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya
perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian
dan kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari
materi yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga
mudah dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
reliable.
B. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam
proses penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik,
dan penilaian arsip.
Contoh Format Surat Keputusan
Keputusan Kepala Puskesmas

NOMOR : ......./......../35.73.302.04/........
Kode Klasifikasi
Nomor Urut/Register Surat

Kode Puskesmas
Tahun Penerbitan
Contoh Format Penomoran Surat Dinas
Nomor : ......./......../35.73.302.04/........
Kode Klasifikasi
Kode Puskesmas
Tahun Penerbitan
Contoh Format Penomoran Nota Dinas
Nomor : ......./......../35.73.302.04/........
Kode Klasifikasi

Kode Puskesmas
Tahun Penerbitan
C. Penggunaan Kertas, Amplop Dan Tinta

Kertas, amplop, dan tinta merupakan media/sarana surat-menyurat
untuk merekam informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Kertas Surat
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS
minimal 70 gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan, dan dokumen pelaporan.
b. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya
disesuaikan dengan jenis naskah yang terdiri dari :
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran
210 x 330 mm;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm;
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
4) Laporan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330
mm;
5) Telaahan staf menggunakan kertas F4 berukuran 210 x
330 mm; dan
6) Naskah dinas dokumen eksternal yang dijadikan referensi
menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm (
8¼ x 11¾ inci);
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar lembaga. Ukuran, bentuk, dan
warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan lembaga, diatur sesuai dengan keperluan lembaga
masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah
dinas disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan
naskah dinas yang akan didistribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih
atau coklat muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang negara/logo
lembaga, nama lembaga/jabatan, serta alamat lembaga,
sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap
dengan nama jabatan/lembaga dan alamat lembaga.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam amplop
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop
dengan mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya
lurus dan rapi dengan kepala surat menghadap ke depan ke
arah penerima/pembaca surat. Pada amplop yang
mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan
pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
Contoh Format Melipat Kertas Surat
Contoh Format Amplop

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JANTI
Jl. ….. No. ….. Telp. (0341) ……….., Faks (0341) ………..
www…………………, e-mail : ……@......
Nomor : …../……/……/…… Kepada

Yth. Sdr .................................
.................................
di
Cap Jabatan
......................
Kode Pos
D. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata

Penyambung
1. Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi;
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Jenis dan Ukuran Huruf
a. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah
Times New Roman 12;
b. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas yang berupa
keputusan adalah Bookman Old Style 12;
c. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas selain
keputusan adalah Times New Roman 12.
E. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi
kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun
pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
1. Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas, sekurang kurangnya 1
spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang-kurangnya 1 cm dari tepi atas kertas.
2. Ruang tepi bawah
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
3. Ruang tepi kiri
Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
4. Ruang tepi kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak
spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.
F. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
I. Penggunaan Lambang Negara/Lambang Daerah

Lambang negara, lambang Daerah, dan cap dinas digunakan dalam
tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang
bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di seluruh jajaran aparatur
pemerintah, perlu ditentukan penggunaan lambang negara, lambang
Daerah, dan cap dinas pada kertas surat dan amplop.
1. Penggunaan Lambang Daerah
a. Lambang Daerah adalah tanda pengenal atau identitas
berupa simbol atau huruf yang digunakan dalam Tata
Naskah Dinas sebagai identitas puskesmas agar publik lebih
mudah mengenalnya.
b. Lambang puskesmas digunakan oleh Kepala Puskesmas.
c. Lambang Daerah ditempatkan di sebelah kiri kepala surat
pada naskah dinas.
2. Penggunaan Lambang Negara dan Lambang Daerah dalam Kerja
Sama
a. Dalam kerjasama yang dilakukan antar pemerintah (G to G),
menggunakan map naskah dinas dengan lambang negara.
b. Tata letak lambang Daerah dalam perjanjian kerja sama
sektoral, baik antar kementerian/kabupaten/kota (di dalam
negeri), lambang Daerah dan logo yang dimiliki lembaga
masing-masing diletakkan di atas map naskah perjanjian.
J. Penggunaan Cap
a. Pengertian Cap
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol
suatu lembaga. Cap digunakan untuk pengabsahan naskah
dinas. Cap dinas dibagi menjadi dua, yaitu :
i. Cap Jabatan
Cap jabatan adalah cap yang memuat nama jabatan yang
digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
ii. Cap Lembaga
Cap lembaga adalah cap yang memuat lambang
negara/logo lembaga yang digunakan sebagai tanda
keabsahan naskah dinas. Cap lembaga inilah yang
digunakan di Puskesmas Janti
Isi dan bentuk Cap Lembaga Puskesmas Janti
adalah sebagai berikut:
X Keterangan :
X : Pemerintah Kota Malang
XX : Dinas Kesehatan
XXX XXX : Puskesmas Janti
XX
c) Penggunaan Cap Khusus

Di Puskesmas Janti terdapat kebijakan pada pengendalian
dokumen yaitu membedakan dokumen berdasarkan jenisnya.
Terdapat 3 (tiga) jenis dokumen yaitu:
- Dokumen induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Dokumen terkendali
Dokumen terkendali merupakan dokumen yang
didistribusikan kepada unit pelaksana yang terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan dapat
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik apabila ada perubahan.
Dokumen ini menggunakan cap “TERKENDALI”.
- Dokumen kadaluwarsa
Dokumen kadaluwarsa merupakan dokumen tang sudah
dinyatakan tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan
Dokumen ini menggunakan cap “KADALUWARSA”
K. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas
atau bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan
perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah
dinas yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi
naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu
pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan naskah dinas yang setingkat atau lebih
tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan lembaga bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam organisasi atau lembaganya. Tanggung jawab
tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika
surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan
dalam bentuk delegasi atau mandat dari pejabat yang berwenang.
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat cara, yaitu :
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi mandat oleh pejabat
yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan
tanggung jawab pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu
nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan
huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan
a.n.
3. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat
(Plt.), adalah sebagai berikut :
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas belum ditetapkan
karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih
lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
c. Plt. bertanggung jawab atas naskah dinas yang
ditandatanganinya.
Contoh Format Pelaksana Tugas :
Plt. KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
4. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat
(Plh.), adalah sebagai berikut :
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali di tempat.
c. Plh. mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Contoh Format Pelaksana Harian :
Plh. KEPALA KANTOR KETAHANAN PANGAN
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
C. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah

dinas antar lembaga yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan
berada pada Walikota.
2. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas intern yang

berlaku di lingkungan puskesmas yang, yang terdiri atas :
a. Surat Keputusan;
b. Surat Biasa;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Standar Operasional Prosedur;
g. Surat Perjanjian;
h. Perjanjian Kerja Sama;
i. Surat Perintah Tugas;
j. SPPD;
k. Surat Kuasa;
l. Surat Undangan;
m. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
n. Surat Panggilan;
o. Nota Dinas;
p. NPKND;
q. Lembar Disposisi;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Rekomendasi;
u. Surat Pengantar;
v. Berita Acara;
w. Notulen;
x. Daftar Hadir; dan
y. Sertifikat.
9. Kepala Subbagian Tata Usaha Puskesmas menandatangani

naskah dinas intern di lingkungan puskesmas dalam bentuk dan
susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Perintah Tugas;
b. Surat Kuasa;
c. Nota Dinas;
d. NPKND;
e. Lembar Disposisi;
f. Telaahan Staf;
g. Laporan;
h. Notulen;
i. Daftar Hadir.
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan

tahapan lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Tujuan pengendalian
dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. Identifikasi Penyusunan serta Perubahan Naskah Dinas/ Dokumen
Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggungjawab UKM serta UKP
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu dengan mekanisme sebagai
berikut:
1. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana/ unit kerja
disampaikan pada tim mutu;
2. Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki
dokumen tang telah disusun oleh pelaksana/ unit kerja
baik dari segi bahasa atau penulisan;
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit;
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
disahkan oleh kepala puskesmas.
B. Pengesahan dokumen
Dokumen/ naskah dinas disahkan Kepala Puskesmas atau kepada
pejabat yang diberi mandat sesuai dengan kewenangannya.
C. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen/ naskah dinas dapat dikenali oleh seluruh
pelaksana, maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut.
Hal khusus diperlakukan bagi SOP, jika rumit maka perlu
dilakukan pelatihan sebelum implementasinya.
D. Pencatatan, Pendistribusian dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk Tim Mutu sebagai petugas
pengendali dokumen dengan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Penomoran dokumen
2. Pencatatan dalam daftar dokumen eskternal/ internal
3. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
4. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi cap
“TERKENDALI”
5. Menarik dokumen kadaluwarsa serta mengarsipkan dokumen
induk yang sudah tidak berlaku tersebut dengan
membubuhkan cap “KADALUWARSA”.
E. Penyimpanan Dokumen
Dokumen asli yang telah disahkan dan diberi nomor disimpan di
sekretariat Tim Mutu Puskesmas atau Bagian Tata Usaha.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali jika diperlukan.
Dokumen salinan yang terkendali disimpan di masing-masing unit
layanan dimana dokumen tersebut dipergunakan. Apabila
dokumen tersebut tidak berlaku lagi maka unit pelayanan wajib
menyerahkan kembali pada sekretaris tim mutu atau sub bagian
tata usaha untuk dimusnahkan.
F. Penataan Dokumen
Dalam upaya mempermudah kegiatan pencarian dokumen/ tata
naskah maka perlu dilakukan pengaturan.
G. Perubahan Dokumen
Sebuah dokumen dapat diubah atau direvisi melalui pengkajian
serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang. Tiap
kali terjadi perubahan pada salah satu bagian dokumen, maka
perubahan harus diberlakukan pada seluruh dokumen.
Perubahan yang terjadi dicatat pada riwayat perubahan dokumen.
Kepala Puskesmas Janti,
ENDANG LISTYOWATI, S.Kep,Ns,M.MKes

Pembina
NIP. 19670921 198812 2 001

SK Pedoman Tata Naskah Dinas 30 Agustus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pedoman Tata Naskah Dinas 30 Agustus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

P EMERINTAH KO TA M ALANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS JANTI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelayanan

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI TENTANG

Kesatu : Pedoman tata naskah dinas merupakan acuan bagi

Kedua : Ruang Lingkup pedoman tata naskah dinas meliputi :

Ketiga : Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Dinas

Keempat : Dengan berlakunya Keputusan Kepala Puskesmas ini,

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan cara

Produk naskah dinas yang berlaku di Puskesmas Janti sangat

B. Maksud dan Tujuan

Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Janti

Asas yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan naskah dinas

1. Asas Efektifitas dan Efisiensi

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Pengertian umum dalam petunjuk pelaksanaan ini meliputi hal-hal

1. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

2. Administrasi Umum adalah pekerjaan, kegiatan, usaha dan tata

3. Komunikasi internal adalah hubungan kedinasan yang dilakukan

4. Komunikasi eksternal adalah hubungan kedinasan yang

5. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang

6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

7. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format,

9. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Pejabat

10. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari Pejabat

13. Lambang Negara adalah Lambang Garuda sesuai dengan

14. Lambang Daerah adalah gambar dan huruf sebagai indentitas

15. Lambang Puskesmas adalah gambar dan huruf sebagai indentitas

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat

1. Naskah dinas pengaturan

PEMERINTAH KOTA MALANG

Diurutkan jenis kebijakan/peraturan dan tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JANTI TENTANG

Tempat dan tanggal penetapan:

Kelompok SOP: Sub No Urut Tahun

KELOMPOK ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

e) Jenis dan ukuran huruf

3 cm x 3 cm Times New Roman 10

Stempel puskesmas di bubuhkan pada SOP

1. Pengertian Pengertian judul SOP

(7) Keselamatan Kerja, meliputi segala upaya atau tindakan

2. Naskah dinas penetapan (keputusan)

B. Naskah Dinas Korespondensi

NOTA DINAS Nomor Nota

Kepada : Yth. ……………………………………….

KEPALA (NAMA JABATAN),

PEMERINTAH KOTA MALANG

Surat Dari : Diterima Tanggal :

b. Surat Undangan Ekstern

C. Naskah Dinas Khusus

(2) Batang Tubuh

Contoh Format Surat Perjanjian

PERJANJIAN KERJA SAMA

(2) Yang termasuk force majeure adalah

KEPALA PERWAKILAN BPKP KEPALA PUSKESMAS

Tanda Tangan Tanda Tangan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Contoh Format Kesepakatan Awal/Letter Of Intent