1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
NOMOR : 001/SK/PKM KRM/II/2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS

KARANGMULYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran

pelaksanaan tugas pokok UPT Puskesmas
Karangmulya di bidang administrasi Pemerintahan
perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas
di lingkungan UPT Puskesmas Karangmulya;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan UPT
Puskesmas Karangmulya disusun sebagai bagian
dari upaya peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pendoman penyusunan tata naskah mengacu
pada peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b dan
c di atas, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Karangmulya tentang Pedoman Tata
Naskah UPT Puskesmas Karangmulya Kabupaten
Garut;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
 2

Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,

Tambahan Lembaran Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang kearsipan (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Bupati Garut Nomor 23 Tahun 2016
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah
Daerah dan Pemerintah Desa Kabupaten Garut;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KARANGMULYA TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
KARANGMULYA.

KESATU : Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan

UPT Puskesmas Karangmulya Kabupaten Garut terdiri
atas:

a. Kebijakan / Surat Keputusan;

b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Pedoman/Panduan;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Surat Edaran;
 3

g. Surat Biasa;
h. Surat Keterangan;
i. Surat Perintah;
j. Surat Izin;
k. Surat Perintah Tugas;
l. Surat Kuasa;
m. Surat Undangan;
n. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
o. Surat Panggilan;
p. Nota Dinas;
q. Rekomendasi;
r. Surat Pengantar;
s. Notulen;
t. Daftar Hadir;
u. Surat Perjanjian;
v. Laporan Hasil Kegiatan;
w. Manual Mutu;
x. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana
Strategis);
y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
aa. Dokumen lain sesuai kebutuhan;
KEDUA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

 4

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangpawitan
Pada Tanggal : 01 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA,

LIA SRIWATI WALUYA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

 5

PUSKESMAS KARANGMULYA
NOMOR : 013/SK/PKM KRM/II/2019
TANGGAL : 01 Februari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS
KARANGMULYA
I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 -
80 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan/SK/SOP
adalah A4 (210 mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
Bookman old style / Times New Roman/ Arial dengan ukuran
12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;
 6

a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;

4. Kualitas kerta untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 - 80
gram, sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah
HVS
5. Kop surat;
a. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis (UPT) menggunakan
lambang daerah Berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri
kertas, memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Garut, nama
UPT, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email
dan kode pos;
b. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat
Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Ukuran huruf pada nama institusi adalah 12 dan ditebalkan;
c. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama institusi adalah
14 dan ditebalkan.
6. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan
gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).

7. Penandatanganan naskah dinas;

a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas dinas sarana adminsitrasi
dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala SKPD;
b. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
 7

produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan

komunikasi perkantoran dilakukan oleh sekretaris SKPD
dilakukan sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku;
c. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala UPT.
8. Penggunaan tinta naskah dinas.
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
9. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
kepala UPT dilakukan kepala UPT masing-masing
menggunakan nomor , kode klasifikasi dokumen dan nama
UPT terkait sesuai dengan substansi naskah dinas surat;
b. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 3 (tiga)
angka;
2) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
3) Nama UPT dicantumkan sesuai dengan substansi naskah
dinas surat;
10. Stempel.
Ukuran stempel UPT di lingkungan UPT Puskesmas
Karangmulya adalah sebagai berikut:

a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan

stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
 8

c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan

perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
e. tempel untuk UPT berisi nama Pemerintah Kabupaten Garut,
nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa
diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di
atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
 9

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.

4) Diktum
 10

i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah

seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan
huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri

tanda baca titik ( .)

5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
surat keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan surat
keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan /keputusan yang terdiri dari :

i. Tempat dan tanggal penetapan

ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
 11

iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani

v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP
tanpa gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis
tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di
halaman terakhir.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KARANGMULYA
NOMOR : 013/SK/PKM KRM/II/2019
TANGGAL : 01 Februari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS
KARANGMULYA

viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di

Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas adalah
sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
NOMOR : /SK/PKM KRM/II/2019

TENTANG
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA,
 12

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA

TENTANG…………….

KESATU : ……………………………………………………………….;

KEDUA : ……………………………………………………………….;

KETIGA : ……………………………………………………………….;

KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di : ………………………………
Pada Tanggal : ………………………………
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA,

………………………………

2. Standar Operasional Prosedur/SOP;

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
 13

penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan

harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Untuk UPT
Puskesmas Karangmulya kop heading menampilkan logo
Pemerintah daerah, untuk kop heading Puskesmas
menggunakan logo Pemda dan logo/simbol Puskesmas. Contoh
penulisan kop heading Puskesmas adalah sebagai berikut:

No. ..../SOP/PKM
: KRM/…./……
Dokumen
S
No. Revisi : -
O
Tanggal
P Terbit : ………………….
Halaman : …………………

UPT PUSKESMAS (………………………) Lia Sriwati Waluya, SKM

KARANGMULYA NIP.196604231989032004

c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat
antara lain:

a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan

seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan
seterusnya
3) Kebijakan
 14

Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat

dasar dibuatnya SOP tersebut.

4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk
kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman antara
lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
 15

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

8) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

9) Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
 16

a) SOP masih tetap bisa dipergunakan

b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPT adalah sebagai berikut:

…………………………..
No. ..../SOP/PKM
: KRM/II/2019
Dokumen
S
No. Revisi : -
O
Tanggal
P Terbit : ………………….
Halaman : ………………..

UPT PUSKESMAS (………………………) Lia Sriwati Waluya, SKM

KARANGMULYA NIP.196604231989032004
 17

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………

a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………………….
5. Prosedur 2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………..
6. Dst.

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
8. Rekaman diberlakukan
Historis
1
Perubahan

7. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar􀆟
kan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
 18

menyusun/membuat sistema􀆟 ka buku pedoman/ panduan sesuai

kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen

pedoman atau panduan yaitu:

a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
2) Kata pengantar
3) BAB I Pendahuluan
4) BAB II Gambaran Umum FKTP
5) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
6) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
7) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
8) BAB VI Uraian Jabatan
9) BAB VII Tata Hubungan Kerja
10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
11) BAB IX Kegiatan Orientasi
12) BAB X Pertemuan/ Rapat
13) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
 19

b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
f. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
g. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
 20

h. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
8. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.

Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor

kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan
sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. KET : Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
 21

9. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark). Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan
terhadap SOP .

a. Komponen Daftar Tilik.

1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman

2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan
dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan
dan tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi
petugas sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang
sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:

COMPLIANCE RATE Jumlah jawaban Ya

X 100 %
= Jumlah jawaban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
 22

Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi

dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau

7). Format penulisan adalah sebagai berikut:

No. /DT/PKM
: KRM/II/2019
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal
: …………..
Terbit
Halaman : …………….

UPT PUSKESMAS (………………………) Lia Sriwati Waluya,SKM

KARANGMULYA
NIP.19660423198903 2 005

Nama petugas :

Jabatan :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala

Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...

2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta

pertemuan?..

3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan

dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
 23

4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan

tinjauan manajemen?

5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan

kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut:

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………

Petugas pelaksana Penilai/observer

program/kegiatan

NAMA JELAS
NAMA JELAS
NIP
NIP

10. Surat Edaran;

a. Pengertian
 24

Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.

b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :

1) Kepala Surat Edaran;

2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dinas.
Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian:

Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas .

d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
 25

Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)

Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ........................................................................

TENTANG

..................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................
 26

Dikeluarkan di : Garut
Pada Tanggal :....................

Kepala,

NAMA GELAR
Pangkat
NIP

11. Surat biasa;

a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
 27

c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

Nomor : ……………………… Tempat, tanggal, bulan dan tahun

…

Sifat : Kepada

Lampiran Yth. ………………………………………

Perihal …………………………………………….
 28

di-

………………………………

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………

KEPALA,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

Tembusan:

1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
 29

12. Surat keterangan;

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kepala Surat Keterangan;

2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah

lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;

2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang bersangkutan
 30

dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri

atas.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 31

a. Nama : ……..…………………………………………………………………

b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karangmulya Kabupaten

Cirebon/Kepala UPT Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : …………………………….NIP ……………………………………

b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………

c. Jabatan : ………………………………………………………………………

d. Maksud : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA ,

NAMA GELAR

Tembusan :

1. Yth…………………………………………
2. Yth………………………………………...
 32

13. Surat Perintah;

1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah
khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas
Karangmulya atau kepala Puskesmas sesuai dengan
kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

 33

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT PERINTAH

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................

...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : …………………………………………………………………………..

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karangmulya / Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : ………………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………..…
 34

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

Kepala,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

14. Surat Izin;

a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.

b. Komponen surat izin terdiri dari :

1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar

atas naskah dinas;
2) Nomor;
 35

3) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :

1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :

1) Nama tempat dikeluarkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.

d. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.
 36

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…….

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
MEMBERIKAN IZIN

Kepada :

Nama : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Untuk : ………………………………………………………………………
 37

Ditetapkan di ……………………………………….

Pada tanggal ……………………………………….

Kepala,
15. Surat Perintah Tugas;
a. Pengertian

Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

b. Susunan

Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Kepala Surat Perintah Tugas;

2) Isi Surat Perintah Tugas;

3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;

2) Nomor.

Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan

pertimbangan penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP,
Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;

3) Nama jabatan;

4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;

5) Nama Jelas Pejabat ;

6) Pangkat dan NIP bagi PNS;

7) Stempel Jabatan/Instansi.

c. Penandatanganan

Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan

atas wewenang jabatannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................

...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................

NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................

NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
 2. .............................................................................

3. .............................................................................

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

Kepala,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

16. Surat Kuasa;

a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan sesuatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.

b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:

1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas

a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah
tulisan “Surat Kuasa”
 2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang member
kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan
yang dikuasakan.
3) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP
bagi PNS)
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Tulisan “Yang member kuasa”;
h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
i) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
j) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu
rupiah)
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.

d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………….
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :………………………………………………………
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..

Untuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal, tempat, bulan dan tahun

 Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, Kepala,

NAMA DAN GELAR

NAMA Pangkat
Pangkat NIP
Materai 6000
NIP

17. Surat Undangan;

c. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.

d. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

c) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
d) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di
bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas:
h) Maksud dan tujuan;
i) Hari penyelenggaraan;
j) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
k) Acara yang akan diselenggarakan;
l) Tulisan Penutup.
 4) Bagian akhir surat undangan.
k) Nama Jabatan pengundang;
l) Tanda tangan pejabat pengundang;
m) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
n) Stempel Jabatan / Instansi
o) Catatan yang dianggap perlu.
d. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya

e. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. ………………………………………..

Sifat : ……………………………………………..

Hal : Undangan

di -

………………………………..

...........................................................................................
......
 ......................................................................................................
......

Hari : ..........................................................................
......

Tanggal : ..........................................................................
.......

Waktu : ..........................................................................
......

Tempat : ..........................................................................
.....

Acara : ..........................................................................
.....

...........................................................................................
......

......................................................................................................
..

Kepala,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Catatan :

1. …………………………
2. …………………………

18. Surat keterangan melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan
dan mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
terdiri atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan

melaksanakan tugas sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………

Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
…………………………………………………………………

NIP :
…………………………………………………………………

Pangkat / Golongan :
…………………………………………………………………

Jabatan :
…………………………………………………………………

Yang diangkat berdasarkan

………………………………………………………….Nomor ……………………
terhitung……………………………………………………………. telah nyata
melaksanakan tugas sebagai ………………………….di ………………….

Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya

dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian
hari isi surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

19. Surat Panggilan

a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.

b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
 a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada,
alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pangkat dan NIP pajabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
e. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya

f. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. ………………………………………..

Sifat : ……………………………………………..

Hal : Panggilan

di -

………………………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

 Hari : .................................................................
..

Tanggal : ................................................................
..

Pukul :
…………………………………………………

Tempat : .................................................................
...

Menghadap : .................................................................
...

Kepada : .................................................................
....

Alamat :
…………………………………………………

Untuk :
…………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Dikeluarkan di : Garut
Pada Tanggal :...............
Kepala,
,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
 NIP

Catatan :

1. …………………………
2. …………………………

20. Nota Dinas;

a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala
dinas sesuai dengan batas kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

NOTA DINAS

Kepada : ………………………………………………………………………

Dari : ………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………

Nomor : ………………………………………………………………………

Sifat : ………………………………………………………………………

Lampiran : ………………………………………………………………………

Hal : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
 KEPALA ,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
Tembusan :

1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..

21. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah
isi naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
 d. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……..
a. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
b. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dikeluarkan di : Garut
…
Pada Tanggal :................

Kepala,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
22. Surat pengantar;
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Nomor;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-
tengah lembar isi naskah.
2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jneis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai

berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

Kepada

Yth. …………………………………………………..

di-

SURAT PENGANTAR

NOMOR ……………………………………

NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima
tanggal………………….

Penerima Pengirim

Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA

Pangkat Pangkat

NIP NIP

23. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/wakil ketua;
g) Sekretaris;
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
 b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

NOTULEN

Sidang/rapat : ………………………………………………………………………

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………

Waktu Panggilan : ………………………………………………………………………

Waktu Sidang/rapat : ………………………………………………………………………

Acara : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :

Ketua :

Sekretaris :

Pencatat/notulis :

Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

1. Pembukaan :

2. Pembahasan :

3. Peraturan :
 PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA JABATAN

24. Daftar Hadir;

a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
b. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di
bawah tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi)
dilengkapi kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi
atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
 b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
c. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk
keperlun dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan kop dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

DAFTAR HADIR

Hari :
…………………………………………………………………………

Tanggal :
…………………………………………………………………………

Waktu :
…………………………………………………………………………

Tempat :
…………………………………………………………………………

Acara :
…………………………………………………………………………
 JABATAN TANDA
NO NAMA KET
/INSTANSI/UNIT TANGAN

dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

25. Surat Perjanjian;

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat
 pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangandengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai
berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMULYA
Jalan Cibangban No. 201 Kec. Karangpawitan-Garut Tlp. (0262) (2806642)
Email: pkmkarangmulya04@gmail.com/Kode Pos.44182

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ........./…………./………/…………..

TENTANG

………………………………………………………………………………………………
……

Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan

Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah
ini:

1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……….PIHAK
KESATU
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….PIHAK
KEDUA
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...(isi
perjanjian)
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………

Materai
NAMA NAMA
Rp. 6000
Pangkat

NIP

Saksi-saksi :

1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..
26. Laporan Hasil Kegiatan;
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang
telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul
dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil
kegiatan adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
27. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
secara konsisten baik untuk eksternal maupun internal
tentang system manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab
Manajemen mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
sasaran kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
 e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(specimen, rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
 4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
28. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
dengan mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar
pelayanan minimal (SPM) kabupaten/UPT
Puskesmas Karangmulya kabupaten, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
 Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran

2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang
diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya
Dan Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-
program kerja yang akan dilakukan meliputi:
 1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup

c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah

sebagai beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016;
lampiran halaman 69)
29. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan
kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun
mendatang berdasarkan analisis capaian program tahun
sebelumnya. Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh
tim manajemen Puskesmas secara integrasi dari berbagai
penanggung jawab program penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK
merupakan turunan dari rencana startegis/rencana lima
tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan
kebupaten dan UPT Puskesmas Karangmulya kabupaten.
b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016
halaman 71)
30. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun
berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah
mendapatkan pengesahan anggaran oleh UPT Puskesmas
Karangmulya. Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun
dalam bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016
halaman

31. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat
berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut
belum ditetapkan dalam surat keputusan ini.
32. COVER SK dan SOP
a. Pengertian sampul atau cover
sampul atau cover adalah pembungkus (buku, surat, dan sebagainya dari kertas,

plastik, kain, dan sebagainya) untuk SK dan SOP,

b. Susunan cover atau sampul sk dan so yaitu:

1) Kop surat puskesmas
2) Nomor sk
3) Judul sk
4) Logo kesehatan
Dengan rincian sebagai berikut:
Ditetapkan di : Karangpawitan
Pada Tanggal : 22 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMULYA,

LIA SRIWATI WALUYA