PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUKNAGA
JL. RAYA KAMPUNG MELAYU KM.2, DS KP. MELAYU TIMUR
KEC TELUKNAGA - KABUPATEN TANGERANG 15510

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA
NOMOR : 824/Kep. /ADM/PKM-tlk/2018

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS TELUKNAGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan dalam pembuatan dokumen seragam dan
sesuai dengan aturan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Teluknaga tentang tata naskah dokumen
Puskesmas Teluknaga;

Mengingat : a. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Dan reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
b. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pembentukan produk Hukum Daerah;
c. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 34 Tahun 2013
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Tangerang;
d. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS TELUKNAGA

Kesatu : Tata naskah dokumen Puskesmas Teluknaga mengacu

pada Peraturan Bupati Tangerang Nomor 34 Tahun 2013
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tangerang dan Buku Pedoman
Penyusunasn Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015.
Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskah

meliputi :
1. Tata Naskah Dokumen Secara Umum
2. Kebijakan/Surat Keputusan
3. SOP
4. KAK
5. Pedoman
Ketiga :
Keputusan Kepala Puskesmas ini tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
Keempat :
Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
Kelima :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
adan diadakan perbaikn dan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di: Teluknaga

Pada tanggal : 2018
KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA,

HUSNA MEIYANTI
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TELUKNAGA
TANGGAL :
NOMOR : 824/Kep. /ADM/PKM
BNG/2018
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN
PUSKESMAS TELUKNAGA

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS TELUKNAGA

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Penggunaan kertas :
a. Untuk naskah dinas dalam surat menyurat termasuk SOP,
KAK, Pedoman, Surat Tugas dan produk hukum yaitu
kebijakan menggunakan HVS dengan ukuran folio / F4
(216 x 330 mm) 70 gram dengan dengan warna kertas
putih.
b. Untuk naskah dokumen eksternal mengunakan kertas
ukuran A4 berwarna putih.
2. Margin
a. Margin kiri sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
b. Margin kanan sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas;
c. Margin atas apabila menggunakan kop dinas maka 2 spasi
dibawah batas garis lurus kop dinas, apabila tidak
menggunakan kop dinas sekurang kurangnya 2 sampai 3
cm dari tepi atas kertas;
d. Margin bawah sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas.
3. Spasi
Spasi yang digunakan dalam tata naskah 1,5 atau 2 untuk
tabel disesuaikan dengan kebutuhan.
4. Tipe Huruf
a. Tipe / jenis huruf yang digunakan dalam produk hukum /
kebijakan menggunakan bookman old style ukuran 12;
b. Untuk produk lainnya seperti SOP, KAK, Pedoman, Surat
tugas menggunakan Arial 12
5. Kop Naskah Dinas/ Kop Naskah Surat
 a. Dalam penulisan pada Kop Naskah Dinas / Kop Naskah
Surat terdapat perbedaan ukuran huruf antara tulisan
nama pemerintah daerah dengan nama satuan kerja
perangkat daerah.
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Tangerang dengan huruf
kapital arial ukuran 14
2. Tulisan Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang dengan
huruf kapital arial ukuran 14
3. Tulisan Puskesmas Teluknaga dengan huruf kapital arial
18
4. Tulisan keterangan alamat puskesmas, nomor telephone
dan email puskesmas dengan ukuran 10
b. Logo
Logo Pemerintah Daerah di letakan pada sisi kiri atas.
c. Kotak Kop / Heading hanya digunakan pada lembar
pertama dokumen kebijakan/Surat Keputusan (terlampir).
6. Stempel
Warna tinta stempel Puskesmas Teluknaga adalah ungu.

7. Tata Nama Kepala Puskesmas

a. Penulisan nama kepala puskesmas pada kebijakan/Surat
Keputusan hanya menggunakan nama asli dengan huruf
kapital tanpa gelar, pangkat, nip dan garis bawah
b. Penulisan nama Kepala Puskesmas pada dokumen lainnya
menngunakan nama lengkap dengan gelar dan jabatannya
disertakan dengan nip dan penulisan diawali dengan huruf
kapital kecuali untuk gelar dokter diawali dengan huruf
non kapital (huruf kecil).
8. Nomor Surat
Nomor surat dibuat sesuai dengan kode klasifikasi dan indeks
kaitan untuk memudahkan dalam menelusuri kode-kode.
SK : 824/Kep. /ADM atau UKM atau UKP/PKM BNG/2018
 SOP : 067/SOP /ADM atau UKM atau UKP/PKM BNG/2018
Undangan : 005/ -PKM BNG/Bulan Dibuat/ Tahun Dibuat
Surat lain : 440/ - PKM BNG/ Bulan Dibuat/Tahun Dibuat

9. Dokumen
Ada beberapa dokumen di Puskesmas Teluknaga yang
dibedakan dalam beberapa kategori, antara lain :
a. Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Merupakan dokumen yang disediakan oleh Puskesmas
Teluknaga untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Merupakan peraturan perundangan dan pedoman yang
diberlakukan oleh pihak luar sebagai acuan bagi
Puskesmas Teluknaga dalam penyelenggaraan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta upaya kesehatan masyarakat.
b. Berdasarkan Jenis
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah di sahkan oleh Kepala
Puskesmas Teluknaga
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusi kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan atau revisi. Dokumen ini diberi tanda /
stempel “TERKENDALI”
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
Teluknaga untuk keperluan insidentil. Dokumen ini
diberi tanda / stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat dalam Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
 Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda / stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk di indentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Teluknaga yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan. Penyusunan Kebijakan/Surat
Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan Pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian ataupun
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD). Penjelasan Keputusan Kepala
Puskesmas dapat dituangkan dalam bentuk lampiran.
Kebijakan/Surat Keputusan merupakan dokumen yang memiliki
kekuatan hukum sehingga apabila terjadi penggantian Kepala
Puskesmas Teluknaga maka Kebijakan/Surat Keputusan tetap berlaku
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
Tata naskah Kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas dapat
disusun sebagaimana berikut :
1. Kop Surat Keputusan
Seperti tertuang pada bagain A yaitu Tata Naskah Dokumen Bagian
Umum.
2. Pembukaan
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA
b. Nomor : ditulis sesuai dengan sitem penomoran Surat
Keputusan di Puskesmas Teluknaga.
c. Penulisan TETANG diletakan pada bagain Central (Tengah) dan
berdiri sendiri menggunakan huruf kapital.
d. Kepala /Judul kebijakan/Surat Keputusan ditulis secara
lengkap dengan menggunakan huruf kapital dengan
memberikan tanda koma (,) pada akhir kalimat.
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan di mulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” menggunakan huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) pada akhir
kalimat.
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat kebijakan / Surat
Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih
tinggi,
3) Kata “mengingat” ditulis dengan huruf capital pada awal
kata mengingat dan diletakkan sejajar dengan kata
menimbang dengan menggunakan tanda baca (:),
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebutkan lebih daahulu,
diawali dengan nomor 1, 2, 3 dst, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)

4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah dengan
menggunakan huruf capital
b. Diktum “menetapkan” dicantumkan dibaris setelah kata
“memutuskan” dengan cara penulisan “menetapkan” sejajar
dengan kata menimbang dan ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);

c. Nama kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas sesuai

dengan judul kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas
dengan menggunakan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
5. Batang Tubuh
a. Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
Tulisan kesatu, kedua dst dibuat sejajar dan diberi tanda baca
titik dua (:).
b. Dicantumkan saat mulai berlakunya keputusan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan ketetapan
ataupun peraturan lainnya;
c. Isi dari kebijakan/keputusan kepala puskesmas dapat
dituangkan pada lampiran.

6. Kaki
Kaki Kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan penetap kebijakan /
Surat Keputusan, yang terdiri dari :
1) Tempat ditetapkan yaitu ditetapkan di Teluknaga. Tulisan
Teluknaga ditulis dengan diawali dengan huruf capital;
2) Tanggal ditetapkan yaitu diisi tanggal bulan dan tahun
ditetapkannya kebijakan / Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Teluknaga;
3) Jabatan yang menetapkan kebijakan / Surat Keputusan yaitu
ditulis “KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA” dengan
menggunakan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
koma (,);
4) Tanda tangan pejabat yang menetapkan kebijakan / Surat
Keputusan;
5) Nama pejabat yang menetapkan kebijakan / Surat Keputusan
yaitu nama Kepala Puskesmas Teluknaga dengan huruf kapital
tanpa menggunakan gelar, nip dan garis bawah.
6) Letak kaki kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas berada
di sisi sebelah kanan dengan margin rata kanannya.

7. Lampiran
1) Halaman pertama lampiran berada lebih di sisi kanan dengan
margin kanan dan kiri lurus
 2) Huruf yang digunakan huruf capital dan tipe huruf bookman
Old Style dengan ukuran 10 sampai 12 spasi 1 sampai 1,5
3) Mencantumkan Keterangan Lampiran yaitu “LAMPIRAN”
dilanjutkan dengan tanda baca titik dua (:) dituliskan
“KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA”;
4) Mencantumkan “NOMOR”, nomor diisi sesuai dengan nomor
yang berada di pembukaan Kebijakan / Surat Keputusan ;
5) Mencantumkan “TANGGAL”, tanggal diisi sesuai dengan
tanggal pada kaki Kebijakan / Surat Keputusan;
6) Mencantumkan “TENTANG”, merupakan kepala/judul
Kebijakan/Surat Keputusan yang terdapat pada pendahuluan
kebijakan / Surat Keputusan.
7) Halaman terakhir lampiran harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Teluknaga dengan format seperti pada format kaki
kebijakan/Surat Keputusan.

C. BENTUK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) merupakan serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan seperti tercantum pada
Permenpan No.35 Tahun 2012.
SOP sangat bermanfaat karena SOP berperan sebagi pedoman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku sehingga proses pelayanan ataupun kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman.
Adapun manfaat dari SOP itu sendiri, antara lain:
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan yang ada di
Puskesmas Teluknaga
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas Teluknaga memahami bagaimana
saat melaksanakan tugasnya.
Berikut adalah bagian format dan cara mengisi SOP untuk Puskesmas
Teluknaga.
1. Kotak KOP / Heading
Contoh KOP SOP / Heading SOP Puskesmas Teluknaga (terlampir)
Heading hanya dicetak pada halaman pertaman SOP, apabila SOP
dibuat lebih dari satu halaman pada halaman berikutnya yaitu
 halaman dua, tiga dan seterusnya tanpa menggunakan kotak
KOP/heading. Kota KOP / heading terdiri dari:
a. Logo
Logo yang digunakan adalah pada sisi kiri logo Pemerintah
Daerah (Pemda Kabupaten Tangerang) dan pada sisi kanan
menggunakan logo Puskesmas.
b. Kotak Judul diisi dengan Judul SOP / nama SOP sesuai
proses kerjanya.
c. Nomor Dokumen diisi sesuai penomoran dokumen di
Puskesmas Teluknaga, mengikuti petunjuk bagian A point 8
Nomor Surat dari lampiran ini.
d. Nomor Revisi diisi dengan status revisi dokumen. Contoh:
- dokumen baru diberi nomor 0,
- dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
- dokumen revisi kedua diberi nomor 2,
- dst
e. Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau berlakunya SOP tersebut.
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan total
halaman SOP.
Contoh:
Total halaman SOP sebanyak 5 halaman, maka pada kolom
halaman pertama/ heading ditulis 1/5, dan halaman
berikutnya dibuatkan footer antara lain 2/5, 3/5, 4/5 dan
5/5.
g. Nama Puskesmas yang berada dibawah logo Pemda Kabupaten
Tangerang diisi Puskesmas Teluknaga dengan huruf biasa.
h. Tanda tangan Kepala Puskesmas diisi dengan tanda tangan
Kepala Puskesmas Teluknaga.
i. Nama Kepala Puskesmas dibawah lambang Puskesmas diisi
dengan nama Kepala Puskesmas lengkap, jelas dengan gelar
diberi garis bawah dan nip Kepala Puskesmas.

2. Isi SOP
Berikut adalah contoh dari isi SOP yang terdiri dari beberapa
komponen:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah /
Prosedur
6. Diagram alir (jika
dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumentasi terkait
10.Rekam Historis Perubahan

Komponen pada isi SOP tidak boleh ditinggal dalam pembuatan SOP.
Adapun penjelasan dari masing-masing komponen adalah sebagai
berikut:
a. Pengertian: diisi dengan definisi judul SOP dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b. Tujuan: didisi dengan tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
dengan kata kunci “ Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk………”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Teluknaga yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bias berbentuk buku panduan, peraturan
perundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: diisi dengan uraian langkah-
langkah kegiatan pada suatu proses atau dengan kata lain
merupakan urutan langkah-langkah dari awal hingga akhir
sebuah proses.
f. Diagram Alir: disebut juga bagan alir atau flow chart yang
merupakan bagian dari langkah-langkah proses yang
dituangkan dalam bentuk bagan alir untuk memudahkan
pengguna SOP memahami langkah-langkah sebuah proses.
Bagan alir ini dibagi menjadi dua bagian, antara lain diagram
makro dan diagram mikro.
1) Diagram alir makro, menujukan kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenalsatu symbol, yaitu symbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai
berikut:
- Awal kegiatan
-

- Akhir kegiatan

Ya
- Simbol keputusan ?

Tidak

- Penghubung

- Dokumen

- Arsip

g. Hal-hal yang perlu diperhatikan : hal yang terkait dengan

pembuatan SOP
h. Unit Terkait: berisi unit-unit yang terkait ataupun prosedur
terkait dalam sebuah proses.
 i. Dokumen terkait :Dokumen-dokumen yang mendukung
pembuatan SOP
j. Rekam historis perubahan : Catatan tambahan di SOP setelah
dilakukan revisi

D. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) merupakan acuan dalam
melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan saat kegiatan akan
dilakukan. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan yang akan dilaksanakannya. Tujuan dibedakan antara tujuan
umum dan tujuan khususnya, dalam tujuan umum dituangkan secara
garis besar dari keseluruhan kegiatan yang akan dilaksanakan
sedangkan tujuan khusus merupakan uraian yang memperjelas tujuan
dari kegiatan yang akan dilaksanakan.
Dalam Kerangka Acuan Kegiatan harus ada format yang
diterapkan dan dibuat secara sistematis, antara lain:
a. Pendahuluan
Dalam pendahuluan dituangkan hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan kegiatan

b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data sehingga alasan
diperlukannya kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Dalam tujuan dituangkan tujuan dari kegiatan yang akan
dilaksanakan. Tujuan Umum merupakan tujuan secara garis
besarnya sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara lebih rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Dalam kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan kegiatan
yang akan dilaksanakan. Sehingga antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Merupakan metode atau cara untuk melaksanakan kegiatan.
f. Sasaran
Sasaran adalah target yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan kegiatan.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
 Merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan dan digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
Merupakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan. Selain itu juga dapat berupa jadwal kapan akan
dilaksanakan evaluasi dan dibuatkan pelaporannya.

E. PEDOMAN
Pedoman atau panduan merupakan kumpulan dari ketentuan dasar
yang memberikan arah atau langkah langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan, yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau Surat Keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Apabila Kemeterian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/panduan untuk suatu keiatan, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
Pedoman/panduan tersebut.

KEPALA PUSKESMAS
TELUKNAGA,

QOTRUN NADA
 CONTOH FORMAT SOP

JUDUL
No. dokumen
SOP No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
PUSKESMAS
TELUKNAGA Tanda Tangan Ka.Puskesmas dr. Qotrun Nada
19770405 200801 2 024