PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG BARAT
Jl. Kedaung Barat Desa Kedaung Barat Kecamatan Sepatan Timur Tangerang Banten 15520
Email : pkmkedaungbarat@yahoo.com IG : puskesmas_kedaungbarat FB : Puskesmas Kedaung Barat
Telp. 021-59372515 Hp. 081382379442

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT
NOMOR : 824/Kep. /ADM/PKM KDB/2020

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan dalam
pembuatan dokumen seragam dan sesuai dengan aturan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kedaung Barat
tentang tata naskah dokumen Puskesmas KedaungBarat ;

Mengingat : a. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
b. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 1 Tahun 2014 Tentang
Pembentukan produk Hukum Daerah;
c. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 34 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Tangerang;
d. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015.

1|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASKEDAUNG BARAT

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS KEDAUNG
BARAT

Kesatu : Tata naskah dokumen Puskesmas Kedaung Barat mengacu pada

Peraturan Bupati Tangerang Nomor 34 Tahun 2013 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang dan
Buku Pedoman Penyusunasn Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015.
Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskah meliputi :
Kedua : 1. Tata Naskah Dokumen Secara Umum
2. Kebijakan/Surat Keputusan
3. SOP
4. KAK
5. Pedoman
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas ini tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
Keempat : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan adan diadakan perbaikn dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KEDAUNG BARAT

Pada tanggal : April 2020
KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG
BARAT,

NETTY MAWATY TAMBUNAN

2|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KEDAUNG BARAT
TANGGAL : APRIL 2020
NOMOR : 824/Kep. /ADM/PKM KDB/IV/2020
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN
PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Penggunaan kertas :
a. Untuk naskah dinas dalam surat menyurat termasuk SOP, KAK,
Pedoman, Surat Tugas dan produk hukum yaitu kebijakan
menggunakan HVS dengan ukuran folio / F4 (216 x 330 mm) 70 gram
dengan dengan warna kertas putih.
b. Untuk naskah dokumen eksternal mengunakan kertas ukuran F4
berwarna putih.
2. Margin
a. Margin kiri sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas
b. Margin kanan sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas
c. Margin atas apabila menggunakan kop dinas maka 2 spasi dibawah
batas garis lurus kop dinas, apabila tidak menggunakan kop dinas
sekurang kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
d. Margin bawah sekurang kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas.
3. Spasi
Spasi yang digunakan dalam tata naskah 1,5 untuk tabel disesuaikan
dengan kebutuhan.
4. Tipe Huruf
a. Tipe / jenis huruf yang digunakan dalam produk hukum / kebijakan
menggunakan times new roman ukuran 12, tetapi untuk kop surat
berbeda.
b. Untuk produk lainnya seperti SOP, KAK, Pedoman, Surat tugas
menggunakan times new roman 12
c. Didalam diagram alur menyesuaikan

3|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 5. Kop Naskah Dinas/ Kop Naskah Surat
a. Dalam penulisan pada Kop Naskah Dinas / Kop Naskah Surat terdapat
perbedaan ukuran huruf antara tulisan nama pemerintah daerah
dengan nama satuan kerja perangkat daerah.
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Tangerang dengan huruf kapital dan
di bold Times New Roman ukuran 16
2. Tulisan Dinas Kesehatan dengan huruf capital dan di bold Times
New Roman ukuran 16
3. Tulisan PuskesmasKedaung Barat dengan huruf kapital dan bold,
Times New Roman 26
4. Tulisan keterangan alamat puskesmas, nomor telephone dan email
puskesmas dengan ukuran 9, dan garis kop surat harus sejajar
dengan tulisan di bawah,
b. Logo
Logo Pemerintah Daerah di letakan pada sisi kiri atas.
Logo Kesehatan diletakan pada sisi kanan atas
c. Kotak Kop / Heading hanya digunakan pada lembar pertama dokumen
kebijakan/Surat Keputusan (terlampir).
6. Stempel
Warna tinta stempel Puskesmas Kedaung Barat adalah ungu.
7. Tata Nama Kepala Puskesmas
a. Penulisan namaKepala Puskesmas pada kebijakan/Surat Keputusan
hanya menggunakan nama asli dengan huruf kapital tanpa gelar, nip
dan garis bawah, tanpa di Bold.
b. Penulisan nama Kepala Puskesmas pada dokumen lainnya
menggunakan nama lengkap dengan gelar dan jabatannya disertakan
dengan nip dan penulisan diawali dengan huruf kapital kecuali untuk
gelar dokter diawali dengan huruf non kapital (huruf kecil).
8. Nomor Surat
Nomor surat dibuat sesuai dengan kode klasifikasi dan indeks kaitan untuk
memudahkan dalam menelusuri kode-kode.
SK : 824/Kep. /ADM atau UKM atau UKP/PKM KDB/2020
SOP : 067/SOP /ADM atau UKM atau UKP/PKM KDB/2020
Undangan : 005/ /PKM KDB/Bulan Dibuat/ Tahun Dibuat
Surat lain : 440/ /PKM KDB/ Bulan Dibuat/Tahun Dibuat

4|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 9. Dokumen
Ada beberapa dokumen di Puskesmas Kedaung Barat yang dibedakan
dalam beberapa kategori, antara lain :
a. Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Merupakan dokumen yang disediakan oleh Puskesmas Kedaung
Barat untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Merupakan peraturan perundangan dan pedoman yang
diberlakukan oleh pihak luar sebagai acuan bagi Puskesmas
Kedaung Barat dalam penyelenggaraan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta upaya kesehatan masyarakat.
b. Berdasarkan Jenis
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah di sahkan oleh Kepala Puskesmas Kedaung
Barat
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusi kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan atau revisi. Dokumen ini diberi tanda / stempel
“TERKENDALI”
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Kedaung Barat untuk
keperluan insidentil. Dokumen ini diberi tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Wakil Manajemen Mutu dan tercatat dalam Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda /
stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk di indentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

5|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kedaung Barat yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan. Penyusunan Kebijakan/Surat Keputusan harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah dan Pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian ataupun Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD).
Penjelasan Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam bentuk
lampiran.
Kebijakan/Surat Keputusan merupakan dokumen yang memiliki
kekuatan hukum sehingga apabila terjadi penggantian Kepala Puskesmas
Kedaung Barat maka Kebijakan/Surat Keputusan tetap berlaku hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
Tata naskah Kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas dapat disusun
sebagaimana berikut :
1. Kop Surat Keputusan
Seperti tertuang pada bagain A yaitu Tata Naskah Dokumen Bagian
Umum.
2. Pembukaan
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG
BARAT
b. Nomor : ditulis sesuai dengan sitem penomoran Surat Keputusan di
Puskesmas Kedaung Barat.
c. Penulisan TENTANG diletakan pada bagain Central (Tengah) dan
berdiri sendiri menggunakan huruf kapital.
d. Kepala /Judul kebijakan/ Surat Keputusan ditulis secara lengkap
dengan menggunakan huruf kapital dengan memberikan tanda koma
(,) pada akhir kalimat.
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,

6|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan di mulai dengan kata “bahwa” dengan “b”
menggunakan huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;) pada akhir kalimat.
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat kebijakan / Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” ditulis dengan huruf capital pada awal kata
mengingat dan diletakkan sejajar dengan kata menimbang dengan
menggunakan tanda baca (:),
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hierarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebutkan lebih daahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3 dst, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah dengan
menggunakan huruf capital
b. Diktum “menetapkan” dicantumkan dibaris setelah kata “memutuskan”
dengan cara penulisan “menetapkan” sejajar dengan kata menimbang
dan ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
c. Nama kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas sesuai dengan judul
kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas dengan menggunakan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
5. Batang Tubuh
a. Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
Tulisan kesatu, kedua dst dibuat sejajar dan diberi tanda baca titik dua (:).

7|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 b. Dicantumkan saat mulai berlakunya keputusan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan ketetapan ataupun peraturan lainnya;
c. Isi dari kebijakan/keputusan kepala puskesmas dapat dituangkan pada
lampiran.
6. Kaki
Kaki Kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penetap kebijakan / Surat Keputusan,
yang terdiri dari :
1) Tempat ditetapkan yaitu ditetapkan di Kedaung Barat. Tulisan
‘’KEDAUNG BARAT’’ ditulis dengan diawali dengan huruf capital;
2) Tanggal ditetapkan yaitu diisi tanggal bulan dan tahun ditetapkannya
kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kedaung Barat;
3) Jabatan yang menetapkan kebijakan / Surat Keputusan yaitu ditulis
“KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT” dengan menggunakan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca koma (,)
4) Tanda tangan pejabat yang menetapkan kebijakan / Surat Keputusan;
5) Nama pejabat yang menetapkan kebijakan / Surat Keputusan yaitu nama
Kepala Puskesmas Kedaung Barat dengan huruf kapital tanpa
menggunakan gelar, nip dan garis bawah tanpa bold.
6) Letak kaki kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas berada di sisi sebelah
kanan dengan margin rata kanannya.
7) Lampiran
a) Halaman pertama lampiran berada lebih di sisi kanan dengan margin
kanan dan kiri lurus
b) Huruf yang digunakan huruf capital dan tipe huruf Times New Roman
dengan ukuran 12 spasi 1,5
c) Mencantumkan Keterangan Lampiran yaitu “LAMPIRAN”
dilanjutkan dengan tanda baca titik dua (:) dituliskan “KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT”;
d) Mencantumkan “NOMOR”, nomor diisi sesuai dengan nomor yang
berada di pembukaan Kebijakan / Surat Keputusan ;
e) Mencantumkan “TANGGAL”, tanggal diisi sesuai dengan tanggal
pada kaki Kebijakan / Surat Keputusan;

8|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 f) Mencantumkan “TENTANG”, merupakan kepala/judul
Kebijakan/Surat Keputusan yang terdapat pada pendahuluan kebijakan
/ Surat Keputusan.
g) Halaman terakhir lampiran harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Kedaung Barat dengan format seperti pada format kaki
kebijakan/Surat Keputusan.

C. BENTUK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) merupakan serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan seperti tercantum pada Permenpan No.35 Tahun 2012.
SOP sangat bermanfaat karena SOP berperan sebagai pedoman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku sehingga proses pelayanan ataupun kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman. Adapun manfaat dari SOP itu
sendiri, antara lain:
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan yang ada di Puskesmas Kedaung
Barat
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas Kedaung Barat memahami bagaimana saat
melaksanakan tugasnya.
Berikut adalah bagian format dan cara mengisi SOP untuk Puskesmas
Kedaung Barat.
1. Kotak KOP / Heading
Contoh KOP SOP / Heading SOP Puskesmas Kedaung Barat (terlampir)
Heading hanya dicetak pada halaman pertaman SOP, apabila SOP dibuat lebih
dari satu halaman pada halaman berikutnya yaitu halaman dua, tiga dan
seterusnya tanpa menggunakan kotak KOP/heading. Kota KOP / heading
terdiri dari:
a. Logo
Logo yang digunakan adalah pada sisi kiri logo Pemerintah Daerah
(Pemda Kabupaten Tangerang) dan pada sisi kanan menggunakan logo
Puskesmas.

9|Tata Naskah Puskesmas Kedaung Barat

 b. Kotak Judul diisi dengan Judul SOP / nama SOP sesuai proses
kerjanya.
c. Nomor Dokumen diisi sesuai penomoran dokumen di Puskesmas
Kedaung Barat, mengikuti petunjuk bagian A point 8 Nomor Surat dari
lampiran ini.
d. Nomor Revisi diisi dengan status revisi dokumen. Contoh:
- dokumen baru diberi nomor 0,
- dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
- dokumen revisi kedua diberi nomor 2,
- dst
e. Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
berlakunya SOP tersebut.
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
SOP.
Contoh:
Total halaman SOP sebanyak 5 halaman, maka pada kolom halaman
pertama/ heading ditulis 1/5, dan halaman berikutnya dibuatkan footer
antara lain 2/5, 3/5, 45 dan 5/5
g. Nama Puskesmas yang berada dibawah logo Pemda Kabupaten
Tangerang diisi Puskesmas Kedaung Barat dengan huruf biasa.
h. Tanda tangan Kepala Puskesmas diisi dengan tanda tangan Kepala
Puskesmas Kedaung Barat.
i. Nama Kepala Puskesmas dibawah lambang Puskesmas diisi dengan
nama Kepala Puskesmas lengkap, jelas dengan gelar diberi garis bawah
( underline ) dan nip Kepala Puskesmas.
2. Isi SOP
Berikut adalah contoh dari isi SOP yang terdiri dari beberapa komponen:

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah / Prosedur
6. Diagram alir (jika dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumentasi terkait
10. Rekam Historis Perubahan

10 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 Komponen pada isi SOP tidak boleh ditinggal dalam pembuatan SOP. Adapun
penjelasan dari masing-masing komponen adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi dengan definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: diisi dengan tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata
kunci “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk………”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kedaung Barat yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku panduan, peraturan perundangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: diisi dengan uraian langkah-langkah kegiatan
pada suatu proses atau dengan kata lain merupakan urutan langkah-langkah
dari awal hingga akhir sebuah proses.
f. Diagram Alir: disebut juga bagan alir atau flow chart yang merupakan
bagian dari langkah-langkah proses yang dituangkan dalam bentuk bagan
alir untuk memudahkan pengguna SOP memahami langkah-langkah
sebuah proses. Bagan alir ini dibagi menjadi dua bagian, antara lain
diagram makro dan diagram mikro.

1) Diagram alir makro, menujukan kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenalsatu symbol,
yaitu symbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:
- Awal kegiatan

- Akhir kegiatan

11 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 Ya
- Simbol keputusan ?

Tidak

- Penghubung

- Dokumen

- Arsip

g. Hal-hal yang perlu diperhatikan : hal yang terkait dengan pembuatan SOP
h. Unit Terkait: berisi unit-unit yang terkait ataupun prosedur terkait dalam
sebuah proses.
i. Dokumen terkait :Dokumen-dokumen yang mendukung pembuatan SOP
j. Rekam historis perubahan : Catatan tambahan di SOP setelah dilakukan
revisi

D. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) merupakan acuan dalam melaksanakan
kegiatan yang dilaksanakan saat kegiatan akan dilakukan. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan dilaksanakannya.
Tujuan dibedakan antara tujuan umum dan tujuan khususnya, dalam tujuan
umum dituangkan secara garis besar dari keseluruhan kegiatan yang akan
dilaksanakan sedangkan tujuan khusus merupakan uraian yang memperjelas
tujuan dari kegiatan yang akan dilaksanakan.
Dalam Kerangka Acuan Kegiatan harus ada format yang diterapkan dan dibuat
secarasistematis, antara lain:
a. Pendahuluan

12 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 Dalam pendahuluan dituangkan hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan kegiatan
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data sehingga alasan
diperlukannya kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Dalam tujuan dituangkan tujuan dari kegiatan yang akan dilaksanakan.
Tujuan Umum merupakan tujuan secara garis besarnya sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara lebih rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Dalam kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan kegiatan yang
akan dilaksanakan. Sehingga antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Merupakan metode atau cara untuk melaksanakan kegiatan.
f. Sasaran
Sasaran adalah target yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
kegiatan.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan dan digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
Merupakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan. Selain itu juga dapat berupa jadwal kapan akan dilaksanakan
evaluasi dan dibuatkan pelaporannya, di tandatangani oleh Kepala
Puskesmas dan PJ ADM,UKM,UKP.

E. PEDOMAN
Pedoman atau panduan merupakan kumpulan dari ketentuan dasar yang
memberikan arah atau langkah langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan

13 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 SOP.Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan, yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau Surat
Keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada Pedoman/panduan tersebut. Dalam Pedoman harus ada
format yang diterapkan dan dibuat secara sistematis, antara lain:

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum
b. Visi, Misi, Motto, Tata Nilai
C. Struktur Organisasi
a. Kasubag TU
b. Ketua Tim Mutu / Wakil Managemen Mutu
c. Ketua Pokja 1
d. Ketua Pokja II
e. Ketua Pokja III
D. Kebijakan Mutu
E. Ruang Lingkup
F. Tujuan
G. Landasan Hukum
H. Istilah dan Definisi

BAB II : SISTEM MANAGEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen

14 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 C. Pengendalian Rekam Implementasi

BAB III : TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN

A. Komitmen Managemen
a. Komitmen Kepala Puskesmas Sebagai Top Managemen
B. Fokus dan Sasaran Program
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu
E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu
F. Ketua Tim Mutu/Penanggung Jawab Mutu
G. Komunikasi internal dan Eksternal

BAB IV : TINJAUAN MANAGEMEN

A. Latar Belakang
B. Tujuan

BAB V : MANAGEMEN SUMBER DAYA

BAB VI : PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Upaya Kesehatan Perorangan

BAB VII : PENUTUP

KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT,

NETTY MAWATY TAMBUNAN

15 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 CONTOH FORMAT SOP

JUDUL
No. dokumen
SOP No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman

Puskesmas Tanda Tangan Ka.Puskesmas dr. Netty Mawaty Tambunan

Kedaung Barat NIP...............................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Bagan Alir

16 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

10.RekamanHistorisPerubah
an

17 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAUNG BARAT
Jl. Kedaung Barat Desa Kedaung Barat Kecamatan Sepatan Timur Tangerang Banten 15520
Email : pkmkedaungbarat@yahoo.com IG : puskesmas_kedaungbarat FB : Puskesmas Kedaung Barat
Telp. 021-59372515 Hp. 081382379442

SK
Margin Kiri 2,5 cm Margin Kanan 2,5 cm

Margin Atas dan Bawah 3 cm

18 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 SURAT KEPUTUSAN

TERTIB ADMINISTRASI

Nomor : 824/Kep./ADM/PKM KDB/2020

Revisi Ke :

Berlaku Tgl : April 2020

DITETAPKAN
KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP. 19721116 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
STANDAR KEDAUNG
OPERASIONAL BARAT
PROSEDUR
Jl. Kedaung Barat Desa Kedaung Barat Kecamatan Sepatan Timur Tangerang Banten 15520
Email : pkmkedaungbarat@yahoo.com IG : puskesmas_kedaungbarat FB : Puskesmas Kedaung Barat
TERTIB ADMINIST
Telp. 021-59372515 Hp. 081382379442

19 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TERTIB ADMINISTRASI

Nomor : 067/SOP/ADM/PKM KDB//2020

Revisi Ke :

Berlaku Tgl : April 2020

DITETAPKAN
KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

dr. Netty Mawaty Tambunan

NIP. 19721116 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KEDAUNG BARAT

Jl. Kedaung Barat Desa Kedaung Barat Kecamatan Sepatan Timur Tangerang Banten 15520
Email : pkmkedaungbarat@yahoo.com IG : puskesmas_kedaungbarat FB : Puskesmas Kedaung Barat
Telp. 021-59372515 Hp. 081382379442

20 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t
21 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s K e d a u n g B a r a t