1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN CIREBON

NOMOR : 440/0001/Puskesmasbbk

TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN CIREBON

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN CIREBON,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas pokok UPTD Puskesmas Babakan di bidang
administrasi Pemerintahan perlu penyeragaman
pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Babakan;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Babakan disusun sebagai bagian dari upaya
peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu pada
peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b dan c di
atas, perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Babakan tentang Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskesmas Babakan Kabupaten Cirebon;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang kearsipan (lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 58, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
 2

80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas

Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 101 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Daerah dan
Pemerintah Desa Kabupaten Cirebon.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
KABUPATEN CIREBON TENTANG TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN
CIREBON.
KESATU : Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Babakan Kabupaten Cirebon terdiri atas:
a. Kebijakan / Surat Keputusan;
b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Pedoman/Panduan;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Surat Edaran;
g. Surat Biasa;
h. Surat Keterangan;
i. Surat Perintah;
j. Surat Izin;
k. Surat Perintah Tugas;
l. Surat Kuasa;
m. Surat Undangan;
n. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
o. Surat Panggilan;
p. Nota Dinas;
q. Rekomendasi;
r. Surat Pengantar;
s. Notulen;
t. Daftar Hadir;
u. Surat Perjanjian;
 3

v. Laporan Hasil Kegiatan;

w. Manual Mutu;
x. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana Strategis);
y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
aa. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
KEDUA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Babakan
Pada tanggal 2 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

KABUPATEN CIREBON,

MILA KUSUMA HERMASTUTI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN

CIREBON
NOMOR :
TANGGAL : 2 JANUARI 2019
TENTANG : TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN CIREBON
 4

I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210
mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

3. Penetapan warna dan kualitas kertas;

a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kerta untuk naskah dinas asli adalah HVS 80 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS
5. Kop surat;
a. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)
menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Cirebon, nama UPTD Puskesmas Babakan , alamat, nomor
telepon, nomor HP, email dan kode pos;
 5

b. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK,
menggunakan jenis huruf bookman old style dengan ukuran 12
dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada
nama institusi adalah 14 dan ditebalkan;
c. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran
12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan. Ukuran huruf pada nama institusi adalah 14 dan
ditebalkan.
6. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
7. Penandatanganan naskah dinas;
a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas dinas sarana adminsitrasi
dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala SKPD;
b. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh sekretaris SKPD
dilakukan sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku;
c. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala UPTD.
8. Penggunaan tinta naskah dinas.
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
9. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran naskah dinas surat yang telah ditandatangani oleh
kepala Puskesmas dilakukan oleh Petugas pengendali dokumen.
 6

b. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala

UPTD dilakukan kepala UPTD: kode klasifikasi dokumen, nomor
terbit dokumen dan nama UPTD Puskesmas;
c. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku misalnya:
NO KODE KLASIFIKASI KETERANGAN
1 005 Undangan Semua Undangan
2 440 Kesehatan Contoh : Surat Keterangan
Sehat
3 441 Pembinaan Kesehatan Tentang akreditasi
4 443.2 P2P
5 443.24 TB
6 443.32 Imunisasi
7 443.33 Survailance
8 444 Gizi
9 446 Tenaga Medis
10 447 Alat Medis
11 449 Apotik
12 800 Kepegawaian
13 850 Cuti
14 862 Hukuman
15 880 Pemberhentian
16 890 Pendidikan Pegawai
17 900 Keuangan

2) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 3 (tiga)

angka;
3) Nama UPTD Puskesmas Babakan dicantumkan dengan
Puskesmasbbk;

10. Stempel.
Ukuran stempel SKPD dan UPT di lingkungan UPTD Puskesmas
Babakan adalah sebagai berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
e. Stempel untuk SKPD berisi nama Pemerintah Kabupaten
 7

Cirebon, nama SKPD yang bersangkutan;

f. Stempel untuk UPT berisi nama Pemerintah Kabupaten Cirebon,
nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
 8

i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring
(/)
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.

4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri

tanda baca titik ( .)

5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
 9

ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa
gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN KABUPATEN

CIREBON
NOMOR :
TANGGAL : 2 JANUARI 2019
TENTANG : TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
BABAKAN KABUPATEN CIREBON

viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di

Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas adalah
sebagai berikut:
 10

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.085221056234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

NOMOR: ………/…………/………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TENTANG…………….
KESATU : ……………………………………………………………….;
KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di Babakan
Pada tanggal 02 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CIREBON,

MILA KUSUMA HERMASTUTI

 11

2. Standar Operasional Prosedur/SOP;

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Untuk UPTD
Puskesmas Babakan kop heading menampilkan logo Pemerintah
daerah, untuk kop heading Puskesmas menggunakan logo Pemda
dan logo/simbol Puskesmas. Contoh penulisan kop heading
Puskesmas adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
dr. MILA KUSUMA
UPTD
HERMASTUTI
PUSKESMAS
NIP.19780502 200701 2
BABAKAN Tanda tangan Kepala Puskesmas
007

c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
 12

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut:

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

e)
Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
 13

ada satu simbol balok.

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPT adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

SOP No Dokumen
 14

No Revisi 1
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
dr. MILA KUSUMA
UPTD
HERMASTUTI
PUSKESMAS
NIP.19780502 200701
BABAKAN Tanda tangan Kepala Puskesmas
2 007

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan judul
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………………….
5. Prosedur 2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………..
6. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1

7. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar􀆟 kan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat
sistema􀆟 ka buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
 15

Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
2) Kata pengantar
3) BAB I Pendahuluan
4) BAB II Gambaran Umum FKTP
5) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
6) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
7) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
8) BAB VI Uraian Jabatan
9) BAB VII Tata Hubungan Kerja
10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
11) BAB IX Kegiatan Orientasi
12) BAB X Pertemuan/ Rapat
13) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
f. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
 16

d) Ruang Lingkup Pedoman

e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
g. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI

h. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
8. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan
 17

umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor
kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
9. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik
digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman

2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai
dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas
 18

dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.

Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan
pemantauan dan petugas yang dipantau

6) Format penulisan adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
 19

Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

10. Surat Edaran;

a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
 20

Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas .

d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
 21

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ........................................................................

TENTANG

.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

KABUPATEN CIREBON ,

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
 22

11. Surat biasa;

a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 23

:
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

Nomor
Sifat :
Lampiran
Perihal

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
 24

12. Surat keterangan;

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang bersangkutan
 25

dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri

atas.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……..…………………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Babakan Kabupaten
Cirebon/Kepala UPT Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : …………………………….NIP ……………………………………
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
d. Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

Tembusan :
1. Yth…………………………………………………………
2. Yth………………………………………………………….
 26

13. Surat Perintah;

1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah
khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas
Babakan atau kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut:
 27

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

SURAT PERINTAH

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS BABAKAN / Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
 28

14. Surat Izin;

a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
b. Komponen surat izin terdiri dari :
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar
atas naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
 29

d. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…….

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di Babakan
Pada tanggal 01 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
 30

15. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas;
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi
tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 31

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
 32

16. Surat Kuasa;

a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah
tulisan “Surat Kuasa”
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang member
kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
3) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi
PNS)
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Tulisan “Yang member kuasa”;
 33

h) Nama jabatan yang diberi kuasa;

i) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
j) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu
rupiah)
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.
 34

d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………….
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :………………………………………………………
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..

Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal, tempat, bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, KEPALA UPTD PUSKESMAS
BABAKAN KABUPATEN CIREBON

Materai 6000
 35

NAMA dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
NIP

17. Surat Undangan;

c. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
d. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
c) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
d) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas:
h) Maksud dan tujuan;
i) Hari penyelenggaraan;
j) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
k) Acara yang akan diselenggarakan;
l) Tulisan Penutup.
4) Bagian akhir surat undangan.
k) Nama Jabatan pengundang;
l) Tanda tangan pejabat pengundang;
m) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
n) Stempel Jabatan / Instansi
o) Catatan yang dianggap perlu.
d. Penandatanganan
 36

Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang

jabatannya
e. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut;

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191
 37

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

.................................................................................................
...........................................................................................................
.
Hari : ...............................................................................
.
Tanggal : ................................................................................
.
Waktu : ...............................................................................
.
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
KABUPATEN CIREBON,

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
3.
18. Surat keterangan melaksanakan Tugas;
a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
 38

1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:

a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan
tugas sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………………………………………………..
 39

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan ………………………………………………………….Nomor
……………………terhitung……………………………………………………………. telah
nyata melaksanakan tugas sebagai ………………………….di ………………….
Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian
hari isi surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Babakan

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

19. Surat Panggilan

a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
 40

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pangkat dan NIP pajabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
e. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
f. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

 41

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Panggilan
di -
………………………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

Hari : ...................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : …………………………………………………
Tempat : ....................................................................
Menghadap : ....................................................................
Kepada : .....................................................................
Alamat : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

KABUPATEN CIREBON,

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
20. Nota Dinas;
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
 42

a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi

naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

NOTA DINAS

Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
 43

Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

KABUPATEN CIREBON

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

Tembusan :
1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..

21. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
 44

“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.08522105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191

REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..
 45

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
KABUPATEN CIREBON

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

22. Surat pengantar;

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Nomor;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
 46

c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah

lembar isi naskah.
2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jneis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. …………………………………………………..
di-
………………………………………………….
 47

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
NIP NIP

23. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
b. Susunan :
A. Notulen Rapat/ pertemuan dalam gedung
Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
 48

d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/wakil ketua;
g) Sekretaris;
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

NOTULEN

Sidang/rapat : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………………
Waktu Sidang/rapat : ………………………………………………………………………
 49

Acara : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat/notulis :
:
Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..

Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

B. Notulen Rapat/ pertemuan Luar gedung ( Kegiatan UKM)

Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama kegiatan/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan kegiatan;
f) Pencatat;
g) Peserta kegiatan/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
 50

b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
d) Penandatanganan
e) Notulen ditandatangani oleh pemimpin kegiatan
4. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

NOTULEN

Kegiatan/rapat : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………
Waktu Kegiatan/rapat : ………………………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Kegiatan/rapat :
 51

Pencatat/notulis :
:
Peserta kegiatan/rapat : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3.

Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
5. Pembukaan :
6. Pembahasan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

TANTI KUSMAETI, S.ST

NIP.19730509 19990302 2 001

24. Daftar Hadir;

A. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
B. Susunan
a. Daftar Hadir Dalam Gedung
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
 52

tulisan Daftar hadir sebelah kiri.

2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
b. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun
dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop
dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
c. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

DAFTAR HADIR

Hari : …………………………………………………………………………
 53

Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN KET
/INSTANSI/UNIT
1
2
3
4
5
6
dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007

d. Daftar Hadir Luar Gedung ( Kegiatan UKM)

Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom alamat;
e) Kolom tanda tangan/paraf;
f) Kolom keterangan;
g) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
 54

kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom

paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
e. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun
dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop
dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
f. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

DAFTAR HADIR RAPAT LINSEK

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

N JABATAN ALAMAT TANDA

NAMA KET
O /INSTANSI/UNIT TANGAN
1
2
 55

3
4
5
6
dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

TANTI KUSMAETI, S. ST
NIP. 19730509 19990302 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

DAFTAR HADIR KEGIATAN/PROGRAM UKM

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

ALAMAT
NO NAMA TANDA TANGAN KET

1
 56

2
3
4
5
6
dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

TANTI KUSMAETI, S. ST
NIP. 19730509 19990302 2 001

4) Surat Perjanjian;
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
 57

c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan

dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangandengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai dengan
batas kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:
 58

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan – 45191

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………

Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan

Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……….PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
 59

Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...(isi
perjanjian)
Pasal…………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………

NAMA Materai NAMA

Rp. 6000
NIP

Saksi-saksi :
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..

5) Laporan Hasil Kegiatan;

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang
telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan
nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan
adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
 60

g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
6) Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang system
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
 61

Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
 62

a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
 63

pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
7) Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan
mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b.Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
 64

BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar
pelayanan minimal (SPM) kabupaten/UPTD
Puskesmas Babakan kabupaten, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang
diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
 65

upaya/program dan jenis pelayanan

BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup

c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai beriktu:

(Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran halaman 69)
 66

8) Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya.
Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen
Puskesmas secara integrasi dari berbagai penanggung jawab
program penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran
program. Dalam penyusunannya, RUK merupakan turunan dari
rencana startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada
rencana lima tahunan kebupaten dan UPTD PUSKESMAS
BABAKAN kabupaten.
b.Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)
 67

9) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun
berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah
mendapatkan pengesahan anggaran oleh UPTD PUSKESMAS
BABAKAN. Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam
bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
b.Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman
 68

10) Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat
berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut
belum ditetapkan dalam surat keputusan ini.

Ditetapkan di Babakan
Pada tanggal 2 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

KABUPATEN CIREBON,

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI