PEMANTAUAN OBAT

PUSTU DAN POLINDES DI UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I

PUSTU/POLINDES :
PETUGAS PEMERIKSA :
TANGGAL :

DAFTAR TILIK PERMINTAAN OBAT

1. Kapan waktu pengiriman/penagambilan obat untuk puskesmas ini ?.....................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Bagaimana cara obat sampai ke puskesmas ? …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Stok Optimum menjadi patokan dalam permintaan obat kepada Gudang obat Puskesmas
Singkawang Timur I?.............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tidak
Ya Tidak Berlaku
4. Petugas Puskesmas mengerti cara menghitung rata-rata
penggunaan obat perbulan

5. Stok optimum dihitung untuk masing-masing item obat

6. Stok optimum dicatan pada masing-masing kartu stok

7. Petugas Puskesmas mengerti kapan waktu melakukan

permintaan obat

8. Petugas puskesmas membuat permohonan tertulis waktu

melaksanakan pemesanan (menggunakan LPLPO)

9. Semua informasi pada permintaan obat lengkap, tepat

dan ditulis dengan jelas
 DAFTAR TILIK PENERIMAAN OBAT

Tidak
Ya Tidak Berlaku
1. Untuk penerimaan obat ada seseorang petugas puskesmas
yang diberi tanggung jawab

2. Petugas memeriksa kemasan pada waktu penerimaan

3 Petugas penerima membuat catatan penerimaan sesuai

form yang tersedia

4. Formulir penerimaan obat ditandatangani oleh petugas

yang menerima dan yang menyerahkan

5. Petugas memeriksa keseuaian antara item obat yang

diterima dengan dikirim yang tercatat pada LPLPO

6. Petugas memeriksa masa kadarluarsa obat

7. Obat diterima atau diambil oleh petugas yang bertanggug

jawab

8. Petugas penerima melakukan pemeriksaan terhadap

barang yang diterima

9. Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan barang

dalam buku penerimaan barang

10. Petugas pengirim membubuhkan tanda tangan pada buku

penerimaan barang

11. Petugas melakukan pemeriksaan terhadap item obat yang

tidak dalam kemasan asli dari pabriknya

12. Petugas memeriksa perubahan warna / bau dari obat

13. Petugas memeriksa item obat yang rusak kemasannya

14. Petugas memeriksa item obat yang terbuka segelnya

atau tidak berlabel

15. Petugas memeriksa item obat yang seharusnya disimpan

dalam lemari pendingin seperti Suppo, Serum, dll

16. Pemeriksaan adanya pertikel asing pada obat suntik

17. Petugas tidak menerima obat kadaluarsa atau obat yang

rusak
18. Petugas membuat dokumen berita acara penyerahan obat
yang rusak dan atau kadaluarsa

19. Petugas menyimpan secara terpisah terhadap obat

tersebut dan mengembalikannya ke unit pengelola obat
UPT Puskesmas SKW Timur I

20. Petugas memeriksa keseuaian antara pencatatan dengan

fisik obat
 DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT

Tidak
Ya Tidak Berlaku

1. Adakah catatan obat rusak / exp Date

2. Tersedia karti stok dan buku penerimaan

3. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan

4. Tersedia rak / lemari penyimpanan

5. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan

6. Pintu gudang obat mempunyai kunci pengaman dau buah

yang terpisah satu sama lainnya

7. Kunci ruangan penyimpanan hanya dipegang oleh petugas

dan kepala puskesmas

8. Tersedia lemari khusus untuk penyimpanan narkotika dan

psikotropika yang ditanam pada dinding dengan kunci ganda

9. Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

10. Jumlah obat yang diterima disesuaikan dengan kapasitas

gudang

11. Tersedia lemari es untuk produk tertentu

12. Atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

13 Jendela mempunyai teralis dan dipasangi gorden

14 Tersedia ketentuan dilarang masuk ketempat penyimpanan

selain petugas

15 Tersedia prosedur penyimpanan/pemisahan

16 Ada prosedur rotasi untuk obat antibiotik/produk lainya

17. Tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

18. Pengelompokkan dilakukan secara alfabetis dan bentuk

 sediaan

19. Dilakukan pengecekan mutu obat secara organoleptis dan

dicatat dalam buku catatan penyimpanan obat

20. pemeliharaan ruangan dilakukan seca periodik

21. Gudang obat selalu dalam keadaan terkunci apabila tidak

ada aktifitas didalamnya

22. Gudang obat bebas dari tikus dan kecoa serta tidak ada
tanda-tanda yang menunjukkan tikus hidup didalamnya

23. Gudang obat dalam kadaan bersih, rak tidak berdebu,

lantai disapu dan tembok dalam keadaan bersih

24. Obat dan perbekalan kesehatan disimpan dalam kemasan

terkecil di rak atau dalam kemasan besar (Boks)

25. Rak obat diberdirikan dilantai, boks disimpan pada pallet

atau lemari

26. Lemari pendingin(Kulkas) ada dalam kondisi baik dan tidak

dipergunakan untuk menyimpan makanan

27. Tablet, kapsul dan oralit disimpan dalam kemasan kedap

udara dan diletakkan dibagian atas dari rak obat

28. Cairan, salep, dan injeksi disimpan ditengah bagian rak

29. Obat yang membutuhkan suhu dingin disimpan dalam

kulkas

30. Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung

31. Dalam rak penyimpanan tidak boleh ada obat kadaluarsa

dan rusak

32. Obat dengan masa kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih

depan dibandingkan dengan obat kadaluarsa lebih lama
(FEFO)

33. Obat yang mempunyai masa kadaluarsa yang sama, utamakan

guna yang lebih dahulu tiba (FIFO)

34. Untuk obat yang tidak mempunyai kadaluarsa penyimpanan

berdasarkan kedatangannya, yang lebih dahulu datang disimpan
lebih depan dibanding yang belakangan(FIFO)

35. Tidak ada stok berlebih atau obat yang tidak pernah digunakan
disimpan dalam rak

36. Tersedia catatan pemusnahan, mutasi obat terdiri dari tanggal,

waktu, saksi, dan cara pemusnahan.
Kesimpulan :

Petugas Pustu / Polindes

NIP.

DAFTAR TILIK PENERIMAAN RESEP

Tidak
Ya Tidak Berlaku

1. Dilakukan pemeriksaan resep (tanggal, nama, umur, jumlah,

alamat dan cara pakai).
2. Setiap resep diberi nomor urut setiap hari

3. Resep yang telah dilayani, dicatat dan disimpan sesuai

dengan masing-masing kelompok pasien (Umum, Gakin /
gratis,askes dsb).
4. Arsip resep disimpan ditempat yang khusus sekurang -
kurangnya selama 3 (Tiga) tahun.