Puskesmas : Kecamatan Singkawang Timur Bulan :

Kabupatem : Singkawang Tahun :

Propinsi : Kalimantan Barat

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jml Antibiotik Injeksi Jml Nama Dosis Jml Sesuai
Item Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat Obat Pedoman
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jml Antibiotik Injeksi Jml Nama Dosis Jml Sesuai
Item Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat Obat Pedoman
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)