FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan Pemberian Obat

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr. Rezky Astarini

Anggota 1. dr. Tommy Hardianto
(pastikan semua area 2. Risnawati, S.Farm, Apt
terkait terwakili) 3. Ruslihi
4. Yuliana
5. Lulu
6. Fitri
Petugas pencatat
(notulis) Fitri

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

 Tanggal mulai Tanggal selesai
25 Mei 2016 25 mei 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

- Alur pelayanan di tempat pendaftaran

- Alur pelayanan di apotek
- Petugas kesehatan yang bertugas di Puskesmas X

b. Dokumen:
 - Rekam medis
- Resep Obat

c. Wawancara:

- Petugas Rekam Medis

- Petugas Apotik
- Petugas Cleaning Servis
- Keluarga pasien
- Petugas poli
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):
 e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Petugas 10.00
Pendaftaran
Dokter 11.00
Petugas Apotek 12.15
Petugas Cleaning 12.15
Servis

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Penulisan identitas pasien di resep obat Nama pasien yang disingkat
Pemberian obat di apotek Obat diberikan oleh petugas cleaning servis

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Penulisan identitas pasien di resep obat

Mengapa Mengapa petugas rekam medis tidak menuliskan lengkap identitas pasien?
Masalah: Kesalahan pemberian obat di apotek
Mengapa Mengapa terjadi kesalahan pemberian obat di apotek?

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Seharusnya petugas rekam

medis menulis lengkap Penulisan identitas pasien yang tidak
identitas pasien lengkap Ya
Seharusnya obat yang
diberikan kepada pasien oleh
petugas apotek yang Obat diberikan oleh petugas cleaning
berkompeten servis
Seharusnya memberikan obat
ditanyakan identitas pasien Mengkomfirmasi kembal identitas pasien Ya
c. Analisis dengan diagram tulang ikan:
Man

- petugas RM
Material sarana dan Money yang tidak
prasarana berkompeten

-Kurangnya Petugas salah memberikan

petugas obat kepada pasien
apoteker yang

Time Metode
Machine
-Banyaknya -Penempatan
pasien yang Kurangnya control
petugas yang tidak
berkunjung dari penanggung
sesuai kompetensi
jawab RM dan
-Lingkugan apoteker
yang tidak
mendukung
6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Penulisan Mengevaluasi Internal Tim Mutu Juni 2016 Tim Mutu Per juli 2016
rekam medis kembali alur (mengevaluasi telah dibentuk
yang kurang dan SOP alur dan SOP di alur pelayanan
lengkap pelayanan di ruang dan SOP yang
ruang pendaftaran) baru diruang
pendaftaran pendaftaran
Kesalahan Mengevaluasi Internal Tim Mutu Tim Mutu Per juli 2016
dalam kembali alur (mengevaluasi telah dibentuk
Juni 2016
pemberian dan SOP alur dan SOP di alur pelayanan
obat pelayanan di ruang dan SOP yang
ruang kefarmasian) baru diruang
kefarmasian pendaftaran
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.

Kesimpulan : Bahwa semua pemberi pelayanan terhadap pasien harus di butuhkan perhatian dan ketelitian dalam pelayanan.